Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Pancreatite crônica e conduta nutricional

Gabarito: letra C. Em paciente com pancreatite crônica, esteatorreia e perda de peso, a conduta nutricional mais indicada é a terapia de reposição enzimática pancreática (TREP) administrada com as refeições, pois a esteatorreia decorre da insuficiência pancreática exócrina — a falta de enzimas digestivas impede a digestão e absorção de gorduras. A reposição enzimática é o tratamento padrão-ouro para corrigir a má absorção e a perda de peso nesses pacientes.

A pancreatite crônica é uma doença inflamatória progressiva do pâncreas que leva à destruição irreversível do parênquima, comprometendo tanto a função exócrina (produção de enzimas digestivas) quanto a endócrina (produção de insulina). No paciente com histórico de abuso de álcool — a causa mais comum da doença —, a destruição das células acinares reduz a secreção de lipase, amilase e proteases. Sem lipase suficiente, os triglicerídeos da dieta não são hidrolisados em ácidos graxos livres e monoglicerídeos, não formando micelas absorvíveis. O resultado é a esteatorreia (fezes gordurosas, volumosas e fétidas) e a perda de peso, mesmo com ingestão alimentar adequada, pois as calorias das gorduras são eliminadas nas fezes.

A conduta nutricional nesse cenário tem dois pilares: (1) repor as enzimas pancreáticas para restaurar a digestão — a terapia de reposição enzimática pancreática (TREP) com cápsulas de lipase de alta potência, tomadas durante ou imediatamente após as refeições; e (2) otimizar a dieta — refeições fracionadas, normogordurosas (não restritas em gordura, pois isso reduziria ainda mais a ingestão calórica), com suplementação de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K) se necessário. A restrição de gorduras, embora pareça lógica, é contraproducente: o paciente já perde peso e precisa de calorias; a abordagem correta é manter a gordura na dieta e garantir sua digestão com as enzimas.

Na prática, o paciente deve ser orientado a tomar as cápsulas de enzimas junto com cada refeição e lanche, distribuindo a dose conforme o tamanho da refeição. Se as enzimas não tiverem revestimento entérico, pode-se associar um inibidor de bomba de prótons para reduzir a inativação ácida da lipase no estômago. A resposta clínica é avaliada pela melhora da esteatorreia, ganho de peso e desaparecimento do desconforto abdominal. A nutrição parenteral total (NPT) é reservada para casos graves de pancreatite aguda com complicações, não para o manejo ambulatorial da pancreatite crônica estável. Suplementos com triglicerídeos de cadeia média (TCM) podem ser úteis como adjuvante em casos de má absorção grave, mas não substituem a reposição enzimática — que é a terapia central. Fibras solúveis, por sua vez, podem piorar a esteatorreia ao aumentar o volume fecal e não tratam a causa da má absorção.

A pegadinha desta questão está em confundir a conduta da pancreatite aguda (jejum, repouso pancreático, hidratação) com a da pancreatite crônica (reposição enzimática, dieta normogordurosa). Na fase aguda, a restrição de gordura e o suporte nutricional especializado fazem sentido; na crônica, o problema é a digestão, não a ingestão — e a solução é repor o que o pâncreas não produz mais. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Restringir gorduras na dieta é uma conduta equivocada na pancreatite crônica com perda de peso. O paciente já está perdendo peso por má absorção; reduzir a gordura diminuiria ainda mais a ingestão calórica e agravaria a desnutrição. A abordagem correta é manter dieta normogordurosa e tratar a causa da má digestão com reposição enzimática. A restrição de gordura é indicada em outras condições (ex.: dislipidemia, colecistopatia), não na insuficiência pancreática exócrina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suplementos com triglicerídeos de cadeia média (TCM) e glutamina podem ser adjuvantes úteis em casos de má absorção grave, pois os TCM são absorvidos diretamente sem necessidade de lipase. No entanto, não são a conduta mais indicada — não tratam a causa (a falta de enzimas) e não substituem a terapia de reposição enzimática, que é o tratamento padrão-ouro. A glutamina tem papel em situações de estresse metabólico, não especificamente na esteatorreia da pancreatite crônica.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A terapia de reposição enzimática pancreática (TREP) é a conduta nutricional mais indicada. A esteatorreia e a perda de peso são consequências diretas da insuficiência pancreática exócrina — a falta de lipase impede a digestão de gorduras. Repor as enzimas com as refeições restaura a digestão, melhora a absorção de nutrientes e calorias, reduz a esteatorreia e promove ganho de peso. É a terapia central e obrigatória no manejo da pancreatite crônica com má absorção.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nutrição parenteral total (NPT) é reservada para situações específicas: pancreatite aguda grave com complicações, íleo paralítico, fístulas de alto débito ou impossibilidade de usar o trato gastrointestinal. No paciente com pancreatite crônica estável, que consegue se alimentar por via oral, a NPT é desnecessária e traz riscos (infecção de cateter, complicações metabólicas). A via enteral/oral é sempre preferida quando o trato digestivo funciona.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Aumentar o consumo de fibras solúveis não trata a esteatorreia e pode até piorá-la, pois as fibras aumentam o volume e a velocidade do trânsito fecal, reduzindo o tempo de contato com as enzimas e agravando a perda de gordura. As fibras são benéficas em outras condições (constipação, diabetes, dislipidemia), mas não têm papel no manejo da insuficiência pancreática exócrina. A conduta correta é a reposição enzimática, não a modificação de fibras.

Gabarito: letra C — a terapia de reposição enzimática pancreática com as refeições é a conduta nutricional mais indicada para corrigir a esteatorreia e a perda de peso na pancreatite crônica.