Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Pancreatite aguda: suporte nutricional

Gabarito: letra B. Na pancreatite aguda, a abordagem nutricional inicial recomendada é a nutrição enteral precoce (em até 48 horas) quando o paciente não tolera a alimentação oral, pois o uso do trato gastrointestinal é prioritário e insubstituível, sendo mais fisiológico, associado a menos complicações infecciosas e de menor custo que a nutrição parenteral. As diretrizes atuais (ASPEN/ESPEN) e a literatura médica especializada sustentam essa conduta, priorizando o intestino sempre que funcional.

A pancreatite aguda é um processo inflamatório do pâncreas que cursa com dor abdominal intensa, elevação de enzimas pancreáticas (amilase e lipase) e, em casos mais graves, necrose do órgão. O paciente do caso apresenta necrose em 10% do pâncreas, febre e desidratação, mas após 36 horas já não tem dor nem febre — o que indica melhora clínica. Apesar das enzimas ainda elevadas (o que é esperado, pois a lipase pode permanecer alterada por até 2 semanas), o quadro está evoluindo bem.

O princípio fundamental do suporte nutricional nesse contexto é: se o intestino funciona, use-o. A nutrição enteral precoce preserva a barreira intestinal, reduz a translocação bacteriana, modula a resposta inflamatória e diminui a mortalidade em pacientes críticos. A nutrição parenteral, por sua vez, fica reservada para quando há contraindicação absoluta ao uso do trato gastrointestinal (íleo paralítico prolongado, obstrução intestinal, fístula de alto débito, instabilidade hemodinâmica grave) ou quando a via enteral não atinge as metas nutricionais.

Na prática, a conduta inicial é: oferecer dieta oral assim que o paciente tolerar; se não tolerar (dor, náuseas, vômitos), iniciar nutrição enteral precoce por sonda nasoenteral (de preferência pós-pilórica) em até 48 horas. A nutrição parenteral só entra se a enteral for insuficiente ou contraindicada. Aguardar 7 dias com apenas fluidos intravenosos é conduta ultrapassada, pois o jejum prolongado causa atrofia intestinal e piora o prognóstico.

A pegadinha da banca está em associar a pancreatite aguda ao "descanso pancreático" — conceito antigo que pregava jejum total para "poupar" o pâncreas. Esse paradigma foi superado: hoje se sabe que o jejum prolongado é deletério e que a nutrição enteral precoce é segura e benéfica, mesmo com enzimas elevadas. A melhora clínica do paciente (sem dor, sem febre) indica que ele pode tentar dieta oral; se não tolerar, parte-se para a nutrição enteral.

Guarde o critério decisivo: a via enteral é sempre a primeira escolha na pancreatite aguda, salvo contraindicação absoluta. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar imediatamente nutrição parenteral é errado porque a via parenteral só é indicada quando há contraindicação absoluta ao uso do trato gastrointestinal (íleo paralítico, obstrução, fístula de alto débito, instabilidade hemodinâmica) ou quando a via enteral não atinge as metas nutricionais. O paciente não apresenta nenhuma dessas contraindicações — ao contrário, está melhorando clinicamente. A nutrição parenteral está associada a mais complicações infecciosas, mecânicas e metabólicas, além de maior custo.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A nutrição enteral precoce é a conduta recomendada quando o paciente não tolera a alimentação oral. O caso mostra um paciente com melhora clínica (sem dor, sem febre), mas que ainda pode não tolerar dieta oral. Se isso ocorrer, a nutrição enteral deve ser iniciada em até 48 horas, pois o uso do trato gastrointestinal é prioritário, mais fisiológico, associado a menos complicações infecciosas e de menor custo que a parenteral. As diretrizes ASPEN/ESPEN e a literatura médica (incluindo meta-análises de nutrição enteral precoce em pancreatite aguda) sustentam essa abordagem.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Oferecer dieta líquida clara e aguardar melhora clínica é uma conduta passiva e incompleta. Embora a dieta oral seja o ideal quando tolerada, "aguardar" sem um plano ativo de suporte nutricional (como iniciar nutrição enteral se o paciente não tolerar a via oral) vai contra o princípio da nutrição precoce. O paciente pode não tolerar a dieta líquida clara, e a conduta correta seria então partir para a nutrição enteral, não simplesmente aguardar.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Administrar somente fluidos intravenosos por sete dias é uma conduta ultrapassada. O jejum prolongado (mais de 5 a 7 dias) causa depleção de glicogênio, catabolismo proteico, atrofia intestinal, imunodeficiência e translocação bacteriana. As diretrizes atuais recomendam iniciar nutrição enteral precoce (em até 48 horas) se o paciente não tolerar dieta oral, e não esperar uma semana com apenas hidratação venosa.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Proceder à alimentação oral com dieta rica em triglicerídeos de cadeia média (TCM) "assim que possível" é uma recomendação desatualizada e imprecisa. Estudos recentes mostram que a dieta oral precoce é segura na pancreatite aguda leve, mas não há recomendação específica de dieta rica em TCM na fase aguda — essa orientação é mais relevante na pancreatite crônica com esteatorreia. Além disso, a alternativa não menciona a necessidade de avaliar a tolerância oral e, se não tolerada, iniciar nutrição enteral, que é o ponto central da conduta.

Gabarito: letra B