Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Terapia Nutricional na Doença Renal: níveis de evidência

Gabarito: letra B. A alternativa que corresponde a um nível de evidência alto de recomendação, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) de 2021, é a que trata da avaliação nutricional do paciente com doença renal, destacando que não há indicador isolado para o diagnóstico de desnutrição e elencando os indicadores recomendados (perda involuntária de peso, IMC baixo, ingestão inadequada e redução da força muscular). As demais alternativas, embora contenham afirmações plausíveis, não correspondem a recomendações com nível de evidência alto, sendo classificadas com níveis de evidência mais baixos ou como recomendações de consenso/opinião de especialistas.

A questão exige o conhecimento das diretrizes da BRASPEN sobre terapia nutricional na doença renal, especificamente sobre a classificação das recomendações por nível de evidência. É fundamental compreender que nem toda recomendação de uma diretriz possui o mesmo grau de robustez científica. As diretrizes classificam as recomendações em níveis de evidência (A, B, C, D) e graus de recomendação (forte, moderado, fraco), com base na qualidade dos estudos que as sustentam. O nível de evidência alto (A) é reservado para recomendações baseadas em múltiplos ensaios clínicos randomizados ou metanálises de alta qualidade, enquanto recomendações baseadas em estudos observacionais, consenso de especialistas ou opinião de experts recebem níveis mais baixos.

No contexto da doença renal, a avaliação nutricional é um pilar central do cuidado, pois a desnutrição é altamente prevalente e está associada a piores desfechos. A diretriz da BRASPEN de 2021, ao abordar a avaliação nutricional, reforça que não existe um único marcador capaz de diagnosticar desnutrição nessa população, sendo necessária uma abordagem multidimensional. Essa recomendação é sustentada por um corpo robusto de evidências, incluindo estudos que demonstram a associação entre perda de peso, baixo IMC, ingestão inadequada e sarcopenia com mortalidade em pacientes com doença renal crônica. Por isso, essa recomendação recebe nível de evidência alto.

A avaliação nutricional na doença renal deve integrar múltiplos parâmetros, pois cada indicador isolado tem limitações. A perda involuntária de peso é um marcador sensível de catabolismo, mas pode ser mascarada por edema em pacientes com síndrome nefrótica ou sobrecarga de volume. O IMC baixo (< 18,5 kg/m²) é um indicador de desnutrição, mas pode não refletir a composição corporal em pacientes com obesidade sarcopênica. A ingestão alimentar inadequada é um preditor de risco, mas depende de recordatórios que podem ser imprecisos. A redução da força e funcionalidade muscular (sarcopenia) é um marcador precoce de depleção proteica, mas requer equipamentos específicos para avaliação. A combinação desses indicadores aumenta a acurácia diagnóstica e é o que a diretriz recomenda com alto nível de evidência.

A pegadinha da questão está em distinguir o que é uma recomendação com nível de evidência alto daquelas que, embora corretas, são baseadas em evidências mais fracas ou em consenso. As alternativas A, C, D e E trazem afirmações que podem ser encontradas nas diretrizes, mas com níveis de evidência mais baixos (B, C ou D). A alternativa B, por sua vez, aborda a avaliação nutricional de forma abrangente, refletindo uma recomendação forte e bem fundamentada. Para resolver a questão, é preciso conhecer a hierarquia das evidências e identificar qual recomendação é mais robusta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Esta alternativa afirma que o MST (Malnutrition Screening Tool) pode ser recomendado para triagem de risco de desnutrição em pacientes com doença renal. Embora o MST seja um instrumento de triagem válido, a diretriz da BRASPEN não o recomenda com nível de evidência alto para essa população específica. A recomendação sobre triagem nutricional em doença renal é baseada em evidências mais limitadas, sendo classificada com nível de evidência mais baixo (B ou C). Além disso, a afirmação de que "não há instrumento de triagem nutricional específico" é verdadeira, mas a recomendação do MST não atinge o nível de evidência alto exigido pela questão.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reflete uma recomendação com nível de evidência alto da diretriz da BRASPEN de 2021. A afirmação de que "não há indicador isolado para diagnóstico de desnutrição no paciente com doença renal" e a recomendação de utilizar múltiplos indicadores (perda involuntária de peso, IMC baixo, ingestão inadequada e redução da força muscular) é sustentada por um corpo robusto de evidências científicas. Estudos demonstram que a combinação desses parâmetros melhora a acurácia diagnóstica e está associada a desfechos clínicos relevantes, justificando o nível de evidência alto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Esta alternativa traz a recomendação de energia de 20–30 kcal/kg/dia para pacientes com insuficiência renal. Embora essa faixa possa ser citada em diretrizes, ela não corresponde a um nível de evidência alto. A recomendação energética para pacientes com doença renal é baseada em estudos observacionais e consenso de especialistas, recebendo nível de evidência mais baixo (C ou D). Além disso, a faixa de 20–30 kcal/kg/dia é mais comumente associada a pacientes críticos ou em situações específicas, não sendo a recomendação de maior robustez para doença renal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Esta alternativa afirma que pacientes com insuficiência renal aguda devem receber formulações padrão de nutrição enteral e/ou parenteral, com possibilidade de restrição de eletrólitos. Embora essa seja uma prática clínica aceitável, a recomendação não possui nível de evidência alto. As diretrizes sobre nutrição na insuficiência renal aguda são baseadas em estudos com limitações metodológicas e consenso de especialistas, resultando em nível de evidência mais baixo (C ou D). A recomendação de formulações padrão com restrição de eletrólitos é individualizada e não atinge o grau de robustez exigido.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Esta alternativa traz a recomendação de energia de 25–35 kcal/kg/dia para pacientes com insuficiência renal crônica metabolicamente estáveis. Embora essa faixa seja frequentemente citada, ela não corresponde a um nível de evidência alto. A recomendação energética para doença renal crônica é baseada em estudos observacionais e opinião de especialistas, recebendo nível de evidência mais baixo (C ou D). A individualização com base em idade, sexo, atividade física e comorbidades é uma boa prática clínica, mas não eleva o nível de evidência da recomendação.

Gabarito: letra B