Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Terapia Nutricional em Doenças Neurodegenerativas

Gabarito: letra E. A alternativa correta é a que trata da demência avançada, pois a recomendação de priorizar a alimentação habitual ou adaptada (comfort food) para promover conforto e segurança alimentar é a única que, segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) de 2022, possui nível de evidência alto. As demais alternativas, embora contenham condutas plausíveis, não correspondem a recomendações com esse grau de evidência no contexto específico das doenças neurodegenerativas.

A terapia nutricional em doenças neurodegenerativas é um campo complexo, pois envolve pacientes com diferentes condições (AVC, TCE, ELA, esclerose múltipla e demências), cada uma com particularidades metabólicas e nutricionais. As diretrizes da SBNPE de 2022 foram elaboradas para orientar a prática clínica com base na melhor evidência disponível, classificando as recomendações em níveis de evidência (alto, moderado, baixo) conforme a robustez dos estudos que as sustentam. O nível de evidência alto é reservado para condutas com forte respaldo científico, geralmente provenientes de ensaios clínicos randomizados ou metanálises.

No caso específico da demência avançada, a diretriz enfatiza uma abordagem centrada no conforto e na qualidade de vida, em vez de intervenções agressivas. Isso porque, nessa fase, os pacientes frequentemente apresentam disfagia, recusa alimentar e perda de peso, e a alimentação por sonda não demonstra benefícios claros em termos de sobrevida ou qualidade de vida. A recomendação de priorizar a alimentação habitual ou adaptada, conhecida como comfort food, visa proporcionar prazer, dignidade e segurança alimentar, evitando procedimentos invasivos que podem causar desconforto e complicações. Essa conduta é respaldada por evidências robustas, o que justifica seu nível de evidência alto.

É importante destacar que as outras alternativas abordam condutas que, embora sejam clinicamente relevantes, não atingem o nível de evidência alto nas diretrizes. Por exemplo, a nutrição enteral precoce no AVC é recomendada, mas o intervalo de 24 a 72 horas pode variar conforme a gravidade e a evidência não é tão forte quanto a da comfort food na demência. Da mesma forma, a reavaliação regular no TCE e a oferta de 40 kcal/kg/dia são orientações gerais, mas não possuem o mesmo respaldo de evidência. A taxa de perda de peso na ELA é um fator prognóstico reconhecido, mas a força da recomendação pode ser moderada. Já a associação entre vitamina D e esclerose múltipla, embora estudada, ainda não tem evidência suficiente para uma recomendação de nível alto.

Portanto, a questão exige do candidato o conhecimento específico das diretrizes da SBNPE, distinguindo quais condutas têm respaldo de evidência alto. A pegadinha está em considerar que todas as alternativas são igualmente válidas, quando apenas uma atende ao critério de nível de evidência alto. A banca explora a confusão entre condutas clinicamente razoáveis e aquelas com forte respaldo científico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que pacientes com disfagia após AVC devem iniciar terapia nutricional enteral por sonda nasoenteral entre 24 e 72 horas. Embora a nutrição enteral precoce seja recomendada no AVC, o intervalo de 24 a 72 horas não corresponde a uma recomendação de nível de evidência alto nas diretrizes da SBNPE. A evidência para o início precoce da nutrição enteral é moderada, e o intervalo exato pode variar conforme a condição clínica do paciente. A banca tenta confundir o candidato ao apresentar uma conduta plausível, mas que não atende ao critério de nível de evidência alto.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa menciona que pacientes com traumatismo cranioencefálico devem ser reavaliados regularmente, pois apresentam hipercatabolismo e podem necessitar de 40 kcal/kg/dia. Embora o hipercatabolismo seja uma característica do TCE e a reavaliação regular seja importante, a recomendação de 40 kcal/kg/dia não é uma diretriz de nível de evidência alto. As necessidades calóricas podem variar amplamente entre pacientes, e a evidência para essa recomendação específica é moderada. A banca explora a confusão entre uma orientação geral e uma recomendação com forte respaldo científico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, na esclerose lateral amiotrófica, a taxa de perda de peso a partir do diagnóstico é considerada um forte e independente fator prognóstico. Embora a perda de peso seja um fator prognóstico reconhecido na ELA, a força da recomendação não é de nível alto nas diretrizes da SBNPE. A evidência para essa associação é moderada, e a banca tenta confundir o candidato ao apresentar uma informação clinicamente relevante, mas que não atende ao critério de nível de evidência alto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa menciona que, em pacientes com esclerose múltipla, manter níveis de vitamina D adequados (entre 20 e 40 ng/mL) está associado à menor incidência dessa enfermidade. Embora a vitamina D seja estudada na esclerose múltipla, a evidência para essa associação não é de nível alto. Os estudos sobre vitamina D e EM ainda são inconclusivos, e a recomendação de manter níveis entre 20 e 40 ng/mL não possui respaldo de evidência alto nas diretrizes. A banca explora a confusão entre uma hipótese científica e uma recomendação com forte respaldo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que, em pacientes com demência avançada, deve-se priorizar a alimentação habitual ou adaptada, para promover conforto e maior segurança alimentar (comfort food). Essa é a recomendação com nível de evidência alto nas diretrizes da SBNPE de 2022. A conduta de priorizar o conforto e a qualidade de vida, em vez de intervenções agressivas como a nutrição enteral por sonda, é respaldada por evidências robustas. A banca apresenta corretamente essa recomendação, que é a única com nível de evidência alto entre as alternativas.

Gabarito: letra E