Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Terapia nutricional no paciente crítico: níveis de evidência

Gabarito: letra A. A calorimetria indireta é o método padrão-ouro para estimar o gasto energético de repouso, e sua recomendação para planejar a oferta energética em pacientes críticos é sustentada por alto nível de evidência nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN) de 2023. As demais alternativas, embora contenham condutas válidas, são apresentadas com força de recomendação menor (sugestão ou recomendação condicional) ou com detalhes que não correspondem ao nível de evidência alto.

A terapia nutricional no paciente grave é um pilar do cuidado intensivo, e as diretrizes da BRASPEN de 2023 organizam as recomendações em níveis de evidência que refletem a robustez científica por trás de cada conduta. O nível de evidência alto é reservado para intervenções respaldadas por múltiplos estudos randomizados ou metanálises consistentes, enquanto recomendações mais fracas (sugestões) baseiam-se em evidências limitadas ou opinião de especialistas. A calorimetria indireta, por ser o método mais preciso para medir o gasto energético, recebe essa classificação máxima — diferentemente de condutas como a escolha da via de acesso ou a velocidade de progressão calórica, que dependem de contexto clínico e têm suporte científico mais heterogêneo.

Na prática, a calorimetria indireta mede o consumo de oxigênio e a produção de gás carbônico para calcular o gasto energético real do paciente, evitando tanto a subalimentação quanto a superalimentação — ambas associadas a piores desfechos em UTI. O material de apoio reforça que as necessidades nutricionais devem ser determinadas e que existem várias fórmulas de maior ou menor precisão até o padrão-ouro, que é a calorimetria indireta. Essa precisão é o que justifica o alto nível de evidência: a recomendação não depende de julgamento subjetivo, mas de uma medida objetiva e reprodutível.

A distinção central que a questão explora é entre recomendação forte (nível de evidência alto) e sugestão (nível de evidência menor). Recomendações fortes são aquelas em que os benefícios claramente superam os riscos e há evidência robusta; sugestões são feitas quando a evidência é limitada, conflitante ou baseada principalmente em opinião de especialistas. A banca mistura condutas que são consenso na prática clínica (como preferir via enteral ou usar acesso gástrico) com o nível de evidência que cada uma recebe nas diretrizes — e é exatamente aí que o candidato desatento se perde.

Guarde a fronteira entre recomendação forte (evidência alta) e sugestão (evidência limitada): é exatamente nela que as alternativas se dividem. A letra A é a única que descreve uma recomendação com nível de evidência alto; as demais, mesmo corretas como condutas, são apresentadas com força de recomendação menor.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A calorimetria indireta é o método padrão-ouro para estimar o gasto energético de repouso, e sua recomendação para planejar a oferta energética em pacientes críticos é sustentada por alto nível de evidência. O material de apoio confirma que as necessidades nutricionais devem ser determinadas e que existem várias fórmulas de maior ou menor precisão até o padrão-ouro, que é a calorimetria indireta. A precisão objetiva da medida — baseada no consumo de oxigênio e na produção de CO₂ — é o que confere a ela o nível máximo de evidência, pois a recomendação não depende de julgamento subjetivo, mas de uma medida reprodutível e validada em múltiplos estudos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A avaliação nutricional após a triagem nas primeiras 48h e repetida a cada 7–10 dias é uma conduta razoável na prática, mas não é classificada como nível de evidência alto nas diretrizes da BRASPEN de 2023. O erro está em atribuir força máxima de recomendação a um procedimento cuja evidência é limitada e baseada principalmente em consenso de especialistas. A triagem e a avaliação nutricional são etapas importantes, mas a periodicidade exata e o momento de realização não têm respaldo em estudos randomizados robustos que justifiquem nível de evidência alto.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A preferência pela nutrição enteral em vez da parenteral é uma conduta amplamente aceita e recomendada na prática clínica — o material de apoio reforça que a via enteral deve ser utilizada sempre que possível, por ser mais fisiológica, mais segura e associada a menos complicações infecciosas. No entanto, nas diretrizes da BRASPEN de 2023, essa recomendação é classificada como sugestão, não como nível de evidência alto. O erro está em confundir uma conduta consensual com uma recomendação de evidência máxima. A evidência sobre a superioridade da via enteral, embora consistente, não atinge o patamar de múltiplos estudos randomizados de alta qualidade que caracterizam o nível alto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A recomendação de iniciar com oferta energética mais baixa (15–20 kcal/kg) e progredir para 25–30 kcal/kg entre o 4º e o 7º dia é uma estratégia de progressão calórica que aparece nas diretrizes, mas com nível de evidência menor — trata-se de uma recomendação condicional ou sugestão, não de nível alto. O erro está em atribuir força máxima a uma conduta cuja evidência é heterogênea: os estudos sobre a velocidade ideal de progressão calórica mostram resultados conflitantes, e a recomendação depende de fatores individuais como estado nutricional prévio e tolerância gastrointestinal. A progressão lenta é uma prática prudente, mas não tem o respaldo científico robusto da calorimetria indireta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O uso do acesso gástrico como abordagem padrão para iniciar a nutrição enteral, com alimentação pós-pilórica em casos de intolerância, é uma conduta prática e amplamente adotada, mas é classificada como sugestão nas diretrizes, não como nível de evidência alto. O erro está em confundir uma prática clínica consolidada com uma recomendação de evidência máxima. A escolha entre acesso gástrico e pós-pilórico depende de fatores individuais como risco de aspiração e tolerância, e a evidência sobre a superioridade de uma via sobre a outra é limitada e conflitante — o que justifica a classificação como sugestão, não como recomendação forte.

Fechamento: A questão testa a capacidade de distinguir entre condutas corretas na prática e recomendações com nível de evidência alto. A calorimetria indireta, por ser o padrão-ouro com evidência robusta, é a única que recebe a classificação máxima. As demais alternativas, embora descrevam práticas válidas, são apresentadas com força de recomendação menor — sugestão ou recomendação condicional. Na prova, desconfie de alternativas que descrevem condutas "óbvias" ou consensuais: a banca frequentemente as apresenta com nível de evidência alto para confundir. A pergunta-chave é sempre: "essa conduta tem respaldo em múltiplos estudos randomizados de alta qualidade?" Se a resposta for "não", o nível de evidência não é alto.

Gabarito: letra A