Questão de Medicina — Oftalmologia — VUNESP 2025

Exotropia intermitente: manejo clínico e cirúrgico

Gabarito: letra E. Na exotropia intermitente, a prescrição de óculos com grau de miopia um pouco acima do grau verdadeiro do paciente pode ser útil em alguns casos, pois o excesso de miopia induz um esforço acomodativo que estimula a convergência, ajudando a controlar o desvio. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a idade de manifestação, o erro refrativo associado, a indicação de oclusão e a cirurgia mais eficiente.

A exotropia intermitente é um estrabismo divergente que se manifesta de forma intermitente, ou seja, o olho desvia para fora em alguns momentos, especialmente quando o paciente está cansado, sonolento, ou fixando um objeto distante. É o tipo mais comum de exotropia e costuma aparecer na primeira infância, mas o controle do desvio varia ao longo do tempo. O tratamento visa melhorar o controle do desvio, preservar a visão binocular e evitar a perda da fusão. As opções terapêuticas incluem correção do erro refrativo, oclusão alternada, exercícios ortópticos, prismas e cirurgia.

A correção óptica é um pilar do tratamento. Na exotropia, a prescrição de óculos com miopia um pouco acima do grau real (miopia "overminus") é uma estratégia utilizada em alguns casos, pois o excesso de miopia obriga o paciente a acomodar para enxergar com nitidez, e a acomodação está ligada à convergência pelo reflexo de acomodação-convergência. Esse estímulo à convergência ajuda a controlar o desvio exotrópico. Por outro lado, na exotropia, a hipermetropia não é o erro refrativo associado; na verdade, a hipermetropia não corrigida pode piorar o desvio, pois o paciente não acomoda para evitar a convergência. O erro refrativo mais comum na exotropia é a miopia, e a correção da miopia pode, em alguns casos, piorar o desvio, pois reduz o estímulo acomodativo.

A oclusão temporária do olho desviado, também chamada de oclusão alternada, é uma técnica utilizada no tratamento da exotropia intermitente, mas não como uma indicação absoluta. A oclusão é usada para tratar a supressão e melhorar a fusão, mas não é indicada em todos os casos. A decisão de ocluir depende da idade, do controle do desvio e da presença de ambliopia. A oclusão do olho desviado, especificamente, não é a conduta padrão; a oclusão alternada é mais comum para evitar a supressão.

A cirurgia para exotropia intermitente pode ser realizada em um ou ambos os olhos, e a técnica mais comum é o recuo do reto lateral e/ou ressecção do reto medial. O recuo bilateral do reto lateral é uma técnica utilizada, mas não é considerada a mais eficiente em todos os casos. A escolha da cirurgia depende do padrão do desvio (se é maior para perto ou para longe), da presença de ambliopia e da idade do paciente. Em casos de exotropia com desvio maior para longe, o recuo bilateral do reto lateral pode ser indicado; em casos de desvio maior para perto, a ressecção do reto medial pode ser mais adequada.

A idade de manifestação da exotropia intermitente é variável, mas geralmente ocorre nos primeiros anos de vida, podendo aparecer a partir dos 2 anos de idade. A afirmação de que se manifesta a partir dos 4 anos é imprecisa, pois pode ocorrer mais cedo. A exotropia intermitente é mais comum em crianças, mas pode aparecer em qualquer idade.

A exotropia para perto, na qual o desvio é maior na fixação de perto, está associada a um erro refrativo de hipermetropia? Na verdade, a exotropia para perto está mais associada à miopia, pois a miopia não corrigida reduz o estímulo acomodativo, o que pode piorar o desvio para perto. A hipermetropia, por outro lado, está associada à esotropia (desvio convergente), pois o esforço acomodativo para compensar a hipermetropia estimula a convergência.

A pegadinha desta questão está em inverter conceitos: a banca troca a idade de manifestação, o erro refrativo associado, a indicação de oclusão e a técnica cirúrgica mais eficiente. O candidato que não domina o tema pode cair em armadilhas como associar a exotropia à hipermetropia, quando na verdade a miopia é o erro refrativo mais comum, ou achar que a oclusão do olho desviado é sempre indicada, quando na verdade a oclusão alternada é mais utilizada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A exotropia intermitente geralmente se manifesta nos primeiros anos de vida, podendo aparecer a partir dos 2 anos de idade, e não a partir dos 4 anos. A idade de manifestação é variável, mas a afirmação de que é a partir dos 4 anos é imprecisa e não corresponde ao padrão clínico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Na exotropia para perto, o erro refrativo associado é a miopia, não a hipermetropia. A miopia não corrigida reduz o estímulo acomodativo, o que pode piorar o desvio para perto. A hipermetropia está associada à esotropia, pois o esforço acomodativo para compensar a hipermetropia estimula a convergência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A oclusão temporária do olho desviado não é indicada nesses casos. A oclusão alternada é utilizada para tratar a supressão e melhorar a fusão, mas não é uma indicação absoluta. A oclusão do olho desviado, especificamente, não é a conduta padrão.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O recuo bilateral do reto lateral é uma técnica cirúrgica utilizada, mas não é considerada a mais eficiente em todos os casos. A escolha da cirurgia depende do padrão do desvio, da presença de ambliopia e da idade do paciente. Em casos de desvio maior para perto, a ressecção do reto medial pode ser mais adequada.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A prescrição de óculos com grau de miopia um pouco acima do grau verdadeiro do paciente pode ser útil em alguns casos, pois o excesso de miopia induz um esforço acomodativo que estimula a convergência, ajudando a controlar o desvio exotrópico. Essa estratégia é conhecida como miopia "overminus" e é utilizada em casos selecionados.

Gabarito: letra E