Glaucoma maligno pós-operatório
Gabarito: letra A. O quadro descrito — paciente submetida a cirurgia antiglaucomatosa (trabeculectomia) há 2 dias, com dor e baixa de acuidade visual súbita, PIO elevada (26 mmHg), câmara anterior rasa, edema de córnea e "projeção do cristalino para a câmara anterior" — é a apresentação clássica do glaucoma maligno (síndrome do vítreo aquoso), uma complicação pós-operatória rara, porém grave, caracterizada por um bloqueio do fluxo do humor aquoso que redireciona o líquido para o vítreo, deslocando o diafragma iridocristaliniano anteriormente e aprofundando a câmara anterior.
O glaucoma maligno, também chamado de glaucoma por bloqueio ciliar ou síndrome do vítreo aquoso, é uma condição em que o humor aquoso é desviado para o vítreo (ou para o espaço supracoroideo), em vez de fluir da câmara posterior para a anterior. Isso causa um aumento da pressão no vítreo, que empurra o cristalino e a íris para frente, resultando em câmara anterior rasa (ou até plana) e elevação da PIO, mesmo com uma bolha de filtração funcionante (como a "bolha superior plana" descrita). O diagnóstico é essencialmente clínico, e o tratamento envolve cicloplégicos (atropina), hipotensores, e, em casos refratários, laser (iridotomia/zonulotomia) ou vitrectomia.
A fisiopatologia é um bloqueio ao fluxo do humor aquoso na região do corpo ciliar e da zônula, que redireciona o líquido para o vítreo. Isso pode ocorrer espontaneamente, mas é mais comum após cirurgias intraoculares, especialmente trabeculectomia, facoemulsificação, e em olhos com ângulo estreito ou com predisposição anatômica (como hipermetropia, olhos pequenos). O quadro clínico típico inclui: PIO elevada (embora possa ser normal ou até baixa em alguns casos), câmara anterior rasa ou plana, e ausência de resposta ao tratamento convencional com mióticos (pilocarpina), que na verdade pioram o quadro.
A distinção crucial é com o glaucoma agudo de ângulo fechado (bloqueio pupilar), que também cursa com câmara anterior rasa e PIO elevada. No entanto, no glaucoma maligno, a bolha de filtração está presente (e muitas vezes plana, mas não necessariamente falha), e o uso de pilocarpina piora o quadro, enquanto cicloplégicos (atropina) melhoram. No bloqueio pupilar, a iridotomia é o tratamento definitivo; no glaucoma maligno, a iridotomia não resolve, pois o bloqueio é mais posterior.
A banca explora exatamente essa confusão: o paciente tem história de cirurgia de glaucoma (trabeculectomia), o que é um fator de risco clássico para glaucoma maligno. As outras alternativas (uveíte hipertensiva, glaucoma pigmentar, pseudoexfoliativo, ghost-cell) são causas de glaucoma secundário, mas não se encaixam no quadro agudo pós-operatório com câmara anterior rasa e cristalino projetado para frente.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O glaucoma maligno é a complicação pós-operatória clássica de cirurgias antiglaucomatosas (trabeculectomia) e de catarata, caracterizada por câmara anterior rasa, PIO elevada (ou normal), e deslocamento anterior do cristalino/diafragma iridocristaliniano, devido ao desvio do humor aquoso para o vítreo. A "bolha superior plana" indica que a filtração não está funcionando adequadamente, e o edema de córnea é consequência da PIO elevada. O quadro é agudo (6 horas de evolução), pós-operatório imediato (2 dias), e a paciente apresenta todos os sinais típicos.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A uveíte hipertensiva é uma inflamação da úvea que cursa com aumento da PIO, geralmente por bloqueio do trabeculado por células inflamatórias ou por sinéquias. No entanto, o quadro descrito não menciona sinais inflamatórios como células ou flare na câmara anterior, e a câmara anterior rasa com projeção do cristalino é mais sugestiva de glaucoma maligno. Além disso, a uveíte hipertensiva não costuma causar câmara anterior rasa, mas sim profunda (ou normal).
Alternativa C — ❌ Incorreta
O glaucoma pigmentar é uma forma de glaucoma secundário de ângulo aberto, causado pela dispersão de pigmento da íris que obstrui o trabeculado. Ocorre mais em homens jovens e míopes, com sintomas de halos e dor após exercício ou midríase. Não há relação com cirurgia prévia, e o ângulo é aberto, não raso. O quadro descrito é agudo, pós-operatório, com câmara anterior rasa, o que não se encaixa.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O glaucoma pseudoexfoliativo é uma forma de glaucoma secundário de ângulo aberto, associado à deposição de material fibrilar (pseudoexfoliação) no segmento anterior. É mais comum em idosos, e o ângulo é aberto. Não há relação com cirurgia prévia, e o quadro descrito é agudo, pós-operatório, com câmara anterior rasa, o que não se encaixa.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O ghost-cell glaucoma é uma forma de glaucoma secundário de ângulo aberto, causado por hemácias degeneradas (ghost cells) que obstruem o trabeculado, geralmente após hemorragia vítrea (trauma, cirurgia, etc.). O ângulo é aberto, e não há câmara anterior rasa. O quadro descrito é agudo, pós-operatório, com câmara anterior rasa, o que não se encaixa.
Gabarito: letra A