Questão de Medicina — Oftalmologia — VUNESP 2025

Uveíte posterior: diagnóstico diferencial das pan-uveítes granulomatosas

Gabarito: letra E. O quadro de uveíte granulomatosa bilateral (nódulos irianos, sinéquias posteriores, vitreíte, coroidite multifocal e vasculite) associado a sintomas respiratórios crônicos (tosse, febre, sudorese noturna) em paciente jovem aponta fortemente para tuberculose ocular, uma das causas mais comuns de pan-uveíte granulomatosa em áreas endêmicas. A apresentação clínica é o elemento-chave: a combinação de uveíte granulomatosa com sintomas sistêmicos pulmonares é altamente sugestiva de TB, sendo a sarcoidose o principal diagnóstico diferencial, mas a presença de sintomas constitucionais e a epidemiologia local favorecem a tuberculose.

A uveíte é a inflamação da úvea (íris, corpo ciliar e coroide) e pode ser classificada anatomicamente em anterior, intermediária, posterior ou pan-uveíte (quando todos os segmentos estão envolvidos). No caso apresentado, há comprometimento de todos os segmentos: células na câmara anterior e nódulos irianos (uveíte anterior), vitreíte (intermediária) e coroidite multifocal com vasculite e hemorragias retinianas (posterior). Essa apresentação difusa, bilateral e granulomatosa é típica de doenças sistêmicas, sendo as principais causas infecciosas a tuberculose, a sífilis, a toxoplasmose e a brucelose, e as não infecciosas, a sarcoidose e as doenças reumatológicas.

A tuberculose ocular é uma manifestação extrapulmonar da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, que pode ocorrer por disseminação hematogênica ou por reação de hipersensibilidade. A uveíte tuberculosa é classicamente granulomatosa, com nódulos de Koeppe (na borda pupilar) e Busacca (na superfície da íris), sinéquias posteriores, vitreíte e coroidite multifocal. A vasculite retiniana é uma complicação frequente e pode levar a hemorragias e oclusões vasculares. Os sintomas sistêmicos — tosse crônica, febre e sudorese noturna — são os sintomas clássicos da tuberculose pulmonar e reforçam o diagnóstico, especialmente em áreas endêmicas.

O diagnóstico diferencial das uveítes granulomatosas é amplo e exige investigação sistêmica. A sarcoidose é o principal diagnóstico diferencial, pois também causa uveíte granulomatosa bilateral com nódulos irianos e coroidite, mas geralmente cursa com sintomas respiratórios como dispneia e tosse seca, sem febre e sudorese noturna proeminentes. A sífilis pode causar uveíte posterior com coroidite e vasculite, mas a apresentação típica é com sintomas neurológicos ou cutâneos, e a uveíte sifilítica costuma ser mais aguda. A toxoplasmose ocular é a causa mais comum de uveíte posterior no Brasil, mas geralmente é unilateral e apresenta um foco de coriorretinite necrosante, não uma coroidite multifocal difusa. A brucelose é uma zoonose que pode causar uveíte, mas é menos comum e geralmente associada a febre ondulante e contato com animais infectados.

A chave para a resolução desta questão é a associação da uveíte granulomatosa bilateral com sintomas sistêmicos pulmonares crônicos. A tuberculose é a doença que melhor explica esse conjunto de achados, especialmente em um paciente jovem com tosse crônica, febre e sudorese noturna. A sarcoidose, embora seja um diagnóstico diferencial importante, não costuma apresentar febre e sudorese noturna como sintomas proeminentes. As demais alternativas (sífilis, brucelose e toxoplasmose) têm apresentações oculares e sistêmicas distintas, que não se encaixam no quadro clínico descrito.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sífilis adquirida pode causar uveíte posterior com coroidite e vasculite, mas a apresentação típica é diferente: a uveíte sifilítica costuma ser mais aguda, frequentemente unilateral, e está associada a sintomas sistêmicos como rash cutâneo, linfadenopatia e sintomas neurológicos (neurosífilis). A coroidite sifilítica é geralmente placóide (ampla e única), não multifocal como no caso. Além disso, a tosse crônica com febre e sudorese noturna não é característica da sífilis, que não cursa com sintomas respiratórios proeminentes. A sífilis é um diagnóstico diferencial importante em uveítes, mas o quadro clínico descrito aponta mais fortemente para tuberculose.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A sarcoidose é o principal diagnóstico diferencial da tuberculose ocular, pois também causa uveíte granulomatosa bilateral com nódulos irianos, sinéquias posteriores, vitreíte e coroidite. No entanto, os sintomas sistêmicos são diferentes: a sarcoidose pulmonar causa tosse seca, dispneia e, às vezes, dor torácica, mas a febre e a sudorese noturna são menos proeminentes e geralmente ocorrem na síndrome de Löfgren (febre, linfadenopatia hilar, eritema nodoso e artralgia). A presença de tosse produtiva com catarro, febre e sudorese noturna é muito mais sugestiva de tuberculose. Além disso, a sarcoidose é mais comum em mulheres jovens e afrodescendentes, enquanto o paciente é um homem de 37 anos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A brucelose é uma zoonose causada por Brucella spp., transmitida pelo contato com animais infectados ou consumo de leite não pasteurizado. Pode causar uveíte, mas é uma causa rara e geralmente associada a febre ondulante, sudorese, artralgia e hepatoesplenomegalia. A uveíte brucélica é geralmente unilateral e pode ser anterior ou posterior, mas não é a apresentação típica de pan-uveíte granulomatosa bilateral com coroidite multifocal. Além disso, o paciente não relata contato com animais ou consumo de leite não pasteurizado, o que torna essa hipótese menos provável. A brucelose é um diagnóstico diferencial a ser considerado em áreas endêmicas, mas não é a principal hipótese neste caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A toxoplasmose ocular é a causa mais comum de uveíte posterior no Brasil, mas a apresentação típica é diferente: geralmente é unilateral, com um foco de coriorretinite necrosante (lesão branco-amarelada com bordas mal definidas) e vitreíte intensa. A coroidite multifocal difusa com vasculite e hemorragias retinianas, como no caso, não é a apresentação clássica da toxoplasmose. Além disso, a toxoplasmose ocular é geralmente uma infecção latente reativada, sem sintomas sistêmicos como tosse, febre e sudorese noturna. A toxoplasmose congênita pode causar doença ocular bilateral, mas o paciente é adulto e não há relato de sintomas sistêmicos compatíveis. Portanto, a toxoplasmose não é a principal hipótese diagnóstica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A tuberculose ocular é uma manifestação extrapulmonar da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis, que pode ocorrer por disseminação hematogênica ou por reação de hipersensibilidade. A uveíte tuberculosa é classicamente granulomatosa, com nódulos irianos (Koeppe e Busacca), sinéquias posteriores, vitreíte e coroidite multifocal. A vasculite retiniana é uma complicação frequente e pode levar a hemorragias e oclusões vasculares. Os sintomas sistêmicos — tosse crônica com catarro, febre e sudorese noturna — são os sintomas clássicos da tuberculose pulmonar e reforçam o diagnóstico, especialmente em áreas endêmicas. A combinação de uveíte granulomatosa bilateral com sintomas respiratórios crônicos é altamente sugestiva de tuberculose, sendo a principal hipótese diagnóstica neste caso.

Gabarito: letra E