Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Fratura do platô tibial com lesão ligamentar associada: conduta cirúrgica em dois tempos

Gabarito: letra C. Em fraturas complexas do platô tibial (Schatzker VI) associadas a lesões ligamentares (LCP e canto posterolateral), a conduta mais aceita é a osteossíntese da fratura em um primeiro tempo, com redução anatômica da superfície articular, e a reconstrução ligamentar em um segundo tempo, após a consolidação óssea e recuperação da mobilidade. Essa estratégia prioriza a estabilidade óssea e evita a falência precoce das reconstruções ligamentares.

A fratura do platô tibial é uma lesão articular grave, geralmente resultante de trauma de alta energia, como a queda de altura descrita. A classificação de Schatzker divide essas fraturas em seis tipos, sendo o tipo VI aquele com dissociação metáfiso-diafisária, ou seja, a fratura separa a epífise (superfície articular) da diáfise, tornando o joelho instável. No caso, além da fratura cominutiva, há subluxação posterolateral da tíbia, o que indica lesão do canto posterolateral (CPL) — conjunto de estruturas que inclui o ligamento poplíteo-fibular, o tendão poplíteo e o ligamento colateral fibular — e do ligamento cruzado posterior (LCP). A angiotomografia sem lesão vascular afasta a necessidade de abordagem vascular imediata, mas a gravidade da lesão exige tratamento cirúrgico.

O princípio fundamental no tratamento dessas fraturas é a redução anatômica da superfície articular e a fixação rígida, permitindo mobilização precoce. A reconstrução ligamentar, quando necessária, deve ser realizada em um segundo tempo cirúrgico, após a consolidação óssea e a recuperação da amplitude de movimento. Isso porque a reconstrução ligamentar precoce, no mesmo tempo da osteossíntese, aumenta o risco de falha do enxerto devido à rigidez articular e à formação de aderências, além de exigir imobilização prolongada, que comprometeria a consolidação da fratura. A literatura ortopédica atual preconiza o tratamento em dois tempos: primeiro a fratura, depois os ligamentos.

Na prática, o primeiro tempo cirúrgico consiste na redução aberta da fratura com placa e parafusos, restaurando a congruência articular e a estabilidade metáfiso-diafisária. Após a consolidação óssea (geralmente entre 6 e 12 semanas), avalia-se a persistência da instabilidade ligamentar e, se indicado, realiza-se a reconstrução do LCP e do CPL. Essa abordagem permite que o joelho recupere a mobilidade antes da reconstrução ligamentar, melhorando os resultados funcionais.

A alternativa C espelha exatamente essa conduta: osteossíntese aberta do platô tibial com placa e parafusos em dois tempos cirúrgicos, sendo o primeiro destinado à redução articular e o segundo à reconstrução ligamentar do LCP e do CPL. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes, como a realização da reconstrução ligamentar no mesmo tempo da osteossíntese (A), a fixação externa definitiva sem reconstrução ligamentar (B), o tratamento conservador (D) e a reconstrução ligamentar antes da fixação da fratura (E).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A fixação externa inicial é indicada apenas como estabilização temporária em casos de grave lesão de partes moles (Tscherne II e III), não como conduta definitiva. Além disso, a reconstrução ligamentar em um único tempo cirúrgico, junto com a osteossíntese, é desaconselhada: aumenta o risco de falha do enxerto e de rigidez articular, pois a imobilização necessária para proteger a reconstrução ligamentar comprometeria a consolidação da fratura. O correto é o tratamento em dois tempos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A redução fechada e fixação externa definitiva não é adequada para uma fratura cominutiva do platô tibial com subluxação, pois não restaura a superfície articular de forma anatômica. Além disso, a ausência de reconstrução ligamentar deixaria o joelho instável, comprometendo o resultado funcional. A fixação externa definitiva é reservada para casos excepcionais, como fraturas expostas graves, e não é a conduta de escolha neste cenário.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A conduta mais indicada é a osteossíntese aberta do platô tibial com placa e parafusos em dois tempos cirúrgicos: o primeiro para redução articular e fixação da fratura, e o segundo para reconstrução ligamentar do LCP e do CPL. Essa estratégia segue os princípios de redução anatômica, fixação rígida e mobilização precoce, e evita a falência precoce das reconstruções ligamentares.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tratamento conservador com imobilização gessada é contraindicado em fraturas cominutivas e deslocadas do platô tibial, especialmente com subluxação e lesão ligamentar associada. A redução articular não é aceitável, e a imobilização prolongada levaria a rigidez articular e consolidação viciosa. O tratamento cirúrgico é mandatório.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A reconstrução ligamentar no primeiro tempo cirúrgico, antes da fixação da fratura, inverte a ordem correta. A fratura deve ser estabilizada primeiro para permitir a cicatrização óssea e a mobilização precoce; a reconstrução ligamentar precoce, além de tecnicamente difícil com a fratura instável, aumenta o risco de falha. A fixação percutânea com parafusos canulados não é adequada para uma fratura cominutiva tipo VI, que exige redução aberta e placa.

Gabarito: letra C