Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Fratura-luxação posterior do acetábulo: conduta inicial

Gabarito: letra A. Na fratura-luxação posterior do quadril, a prioridade é a redução incruenta imediata para minimizar o risco de necrose avascular da cabeça femoral, seguida de imobilização temporária e avaliação por tomografia computadorizada para planejar o tratamento definitivo. A urgência da redução se justifica porque o risco de necrose avascular aumenta com o tempo de luxação, sendo a redução precoce o fator mais importante para o prognóstico.

A fratura-luxação posterior do acetábulo é uma lesão de alta energia, tipicamente resultante de trauma automobilístico, em que a cabeça femoral é deslocada para trás, frequentemente com fragmento da parede posterior do acetábulo. O quadro clínico clássico é o membro inferior encurtado, em rotação interna e aduzido, com dor intensa e incapacidade de mobilização — exatamente o que o enunciado descreve. O grande risco dessa lesão é a necrose avascular (NAV) da cabeça femoral, que ocorre pela interrupção do suprimento sanguíneo, principalmente do ramo medial da artéria circunflexa femoral medial, que é lesado no momento da luxação. Estudos mostram que a incidência de NAV varia de 1,7% a 40%, e o fator mais fortemente associado é o tempo decorrido até a redução: quanto mais precoce a redução, menor o risco. Por isso, a conduta inicial não pode ser postergada.

O tratamento inicial, conforme a literatura de trauma ortopédico, é a tentativa de redução fechada (incruenta) em ambiente cirúrgico, com o paciente sob sedação e bom relaxamento muscular. A manobra mais utilizada é a de Allis: paciente em decúbito dorsal, assistente estabiliza a pelve, o cirurgião flete o quadril e o joelho para relaxar os isquiotibiais, aplica tração longitudinal com o membro em rotação interna e adução, e então realiza a rotação para redução. Após a redução, é obrigatório um exame neurológico cuidadoso, pois a luxação posterior pode lesar o nervo ciático (presente em cerca de 10-20% dos casos). Se houver alteração neurológica pós-redução ou se a redução fechada não for obtida, impõe-se a redução aberta de urgência.

A tomografia computadorizada (TC) tem papel fundamental após a redução, para avaliar a congruência articular, o tamanho e o deslocamento dos fragmentos da parede posterior, e a presença de fragmentos intra-articulares. É a TC que decide se o tratamento será conservador (luxação pura ou com pequeno fragmento, redução congruente e estável) ou cirúrgico (fragmento grande, instabilidade, fragmento intra-articular ou incongruência). A radiografia simples, embora confirme o diagnóstico, não é suficiente para essa avaliação detalhada.

A alternativa correta sintetiza exatamente essa sequência: redução incruenta imediata (para salvar a cabeça femoral), imobilização temporária com tração esquelética (para manter a redução e aliviar a pressão articular) e TC para decidir sobre o tratamento cirúrgico. As demais alternativas erram ao postergar a redução, ao dispensar a anestesia, ao indicar cirurgia sem avaliação por imagem, ou ao adiar a redução para depois da TC — invertendo a ordem correta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa descreve exatamente a conduta recomendada: redução incruenta imediata na emergência (para minimizar o risco de NAV), seguida de imobilização temporária com tração esquelética (para manter a redução e estabilizar o quadril) e avaliação por tomografia computadorizada para decidir sobre o tratamento cirúrgico. A redução precoce é o fator prognóstico mais importante, e a TC pós-redução é o exame que define a necessidade de cirurgia, avaliando congruência, fragmentos e estabilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Erra ao afirmar que a redução deve ser feita sem anestesia. A redução de uma luxação posterior do quadril exige sedação ou anestesia geral para promover relaxamento muscular adequado, sem o qual a manobra é dificultada e o risco de complicações (como fratura iatrogênica ou lesão do nervo ciático) aumenta. Além disso, a alternativa sugere "manejo conservador caso a redução seja satisfatória", mas não menciona a TC pós-redução, que é essencial para avaliar fragmentos e congruência antes de decidir o tratamento definitivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Erra ao indicar fixação aberta do acetábulo imediatamente após a redução, independentemente da avaliação por imagem pós-redução. A decisão de tratar cirurgicamente uma fratura-luxação do acetábulo depende da TC pós-redução, que avalia o tamanho e o deslocamento dos fragmentos, a congruência articular e a estabilidade. Nem toda fratura-luxação exige fixação aberta — luxações puras ou com pequenos fragmentos, com redução congruente e estável, podem ser tratadas conservadoramente. A cirurgia "independentemente da avaliação por imagem" é conduta inadequada e potencialmente prejudicial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Erra ao postergar a redução até a estabilização hemodinâmica e a disponibilidade de imagens de alta resolução. A redução da luxação é urgência absoluta, independentemente da estabilização hemodinâmica (que deve ser feita em paralelo, mas não adia a redução). Cada hora de luxação aumenta o risco de necrose avascular da cabeça femoral. A fixação percutânea temporária da fratura não trata a luxação — o problema principal é a cabeça femoral deslocada, que precisa ser reduzida com urgência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Erra ao adiar qualquer tentativa de redução até a realização de TC e avaliação multidisciplinar. Essa conduta é exatamente o oposto do recomendado: a redução deve ser imediata, e a TC é feita após a redução, não antes. O controle da dor e a estabilização hemodinâmica são importantes, mas não podem postergar a redução da luxação, que é a medida que mais impacta o prognóstico em relação à necrose avascular.

Gabarito: letra A — redução incruenta imediata, imobilização temporária com tração esquelética e TC para decidir o tratamento cirúrgico.