Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025

Deformidade em pronação do antebraço na paralisia cerebral

Gabarito: letra D. Na deformidade em pronação do antebraço em pacientes com paralisia cerebral, classificados no grupo 2 de Gschwind, o tratamento cirúrgico indicado é a liberação (tenotomia) do pronador quadrado. O pronador quadrado é o principal pronador do antebraço e, nesse grupo específico, a deformidade é fixa e não corrige com a supinação passiva, sendo a liberação desse músculo o procedimento que restaura a supinação sem comprometer a função.

A deformidade em pronação é uma das deformidades mais comuns no membro superior de pacientes com paralisia cerebral. Ela ocorre porque os músculos pronadores (pronador redondo e pronador quadrado) são espásticos ou contraturados, enquanto os supinadores (supinador curto e bíceps) são fracos. A classificação de Gschwind divide a deformidade em pronação em três grupos, com base na correção passiva e ativa:

• Grupo 1: pronação passivamente corrigível, com supinação ativa preservada (o paciente consegue supinar ativamente).

• Grupo 2: pronação passivamente corrigível, mas sem supinação ativa (o paciente não consegue supinar ativamente, mesmo com o antebraço passivamente supinado).

• Grupo 3: pronação fixa, não corrigível passivamente (contratura fixa).

O tratamento varia conforme o grupo. No grupo 1, a reabilitação e a órtese podem ser suficientes. No grupo 2, a cirurgia é indicada, e a liberação do pronador quadrado é o procedimento de escolha, pois esse músculo é o principal responsável pela pronação quando o cotovelo está em extensão (posição em que o pronador redondo perde eficiência). No grupo 3, além da liberação do pronador quadrado, pode ser necessária a liberação do pronador redondo ou a transferência tendinosa (por exemplo, transferência do pronador redondo para o supinador).

A escolha entre liberar o pronador redondo ou o pronador quadrado depende do grupo de Gschwind. No grupo 2, a liberação do pronador quadrado é suficiente e mais eficaz, pois o pronador redondo ainda pode ser útil para a pronação funcional em algumas atividades. Já no grupo 3, a liberação do pronador redondo pode ser adicionada, ou mesmo a transferência tendinosa, para melhorar a supinação ativa.

A banca explora a confusão entre os dois pronadores: o pronador redondo (proximal, que atua com o cotovelo em flexão) e o pronador quadrado (distal, que atua com o cotovelo em extensão). No grupo 2 de Gschwind, a deformidade é corrigível passivamente, mas não há supinação ativa, e o pronador quadrado é o principal responsável pela manutenção da pronação nessa situação. Por isso, a liberação do pronador quadrado é o tratamento indicado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A liberação do pronador redondo é indicada no grupo 3 de Gschwind, quando há contratura fixa e a deformidade não é corrigível passivamente. No grupo 2, a deformidade é corrigível passivamente, e a liberação do pronador redondo não é necessária, pois o pronador quadrado é o principal responsável pela pronação nesse contexto. Além disso, a liberação do pronador redondo pode comprometer a pronação funcional em atividades que exigem força.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ressecção da cabeça do rádio é um procedimento indicado para outras condições, como a artrite reumatoide ou a sinostose radioulnar proximal, e não para a deformidade em pronação na paralisia cerebral. A cabeça do rádio não é a causa da deformidade, e sua ressecção não corrige a pronação, além de poder causar instabilidade do cotovelo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A artrodese da articulação radioulnar distal é um procedimento que elimina a pronação e a supinação, fixando o antebraço em uma posição neutra ou supinada. Esse procedimento é indicado em casos de instabilidade ou artrose da articulação, mas não é o tratamento de escolha para a deformidade em pronação na paralisia cerebral, pois sacrifica a função de pronação e supinação, que é importante para as atividades de vida diária.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A liberação do pronador quadrado é o tratamento indicado para a deformidade em pronação no grupo 2 de Gschwind. O pronador quadrado é o principal pronador do antebraço quando o cotovelo está em extensão, e sua liberação permite a supinação passiva e melhora a função. Esse procedimento é menos agressivo que a liberação do pronador redondo e preserva a pronação funcional em algumas atividades.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O gesso mantendo o antebraço supinado é um tratamento conservador, indicado para o grupo 1 de Gschwind, quando a deformidade é corrigível passivamente e há supinação ativa. No grupo 2, a deformidade é corrigível passivamente, mas não há supinação ativa, e o gesso não é eficaz, pois não corrige a causa da deformidade (a contratura do pronador quadrado). O tratamento cirúrgico é necessário para restaurar a função.

Gabarito: letra D