Questão de Medicina — Patologia Clínica — VUNESP 2025

Nefropatia diabética: classificação histológica de consenso

Gabarito: letra C. A classificação de consenso da nefropatia diabética (RPS, 2010) define a classe III pela presença de pelo menos um nódulo de Kimmelstiel-Wilson convincente em qualquer glomérulo, independentemente do grau de expansão mesangial. As demais alternativas distorcem os critérios histológicos das classes I, II e IV, além de errar a localização das lesões características.

A nefropatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes mellitus, caracterizada por alterações estruturais e funcionais nos glomérulos renais. A classificação de consenso, proposta pela Renal Pathology Society (RPS) em 2010, organiza as lesões em quatro classes, com base principalmente na microscopia óptica e eletrônica. Essa classificação é fundamental para padronizar o diagnóstico e a comunicação entre patologistas e nefrologistas, além de correlacionar a histologia com a progressão da doença.

As lesões glomerulares da nefropatia diabética evoluem de forma progressiva. Inicialmente, há espessamento da membrana basal glomerular, visível apenas à microscopia eletrônica. Em seguida, ocorre expansão mesangial, que pode ser leve, moderada ou grave. A formação de nódulos de Kimmelstiel-Wilson marca uma fase avançada, e a glomeruloesclerose global difusa representa o estágio final, com perda da função renal.

A compreensão dessa sequência é essencial para interpretar corretamente cada classe. A classe I corresponde ao espessamento isolado da membrana basal glomerular. A classe II é dividida em IIa (expansão mesangial leve) e IIb (expansão mesangial grave), sem nódulos. A classe III exige a presença de nódulos de Kimmelstiel-Wilson. A classe IV é definida pela glomeruloesclerose global em mais de 50% dos glomérulos.

A pegadinha da banca está em inverter ou distorcer os critérios de cada classe, especialmente ao afirmar que a classe II não considera a expansão mesangial (quando é exatamente o contrário) ou que a classe IV considera glomeruloesclerose inicial com menos de 50% (quando o limiar é justamente superior a 50%). A alternativa C é a única que descreve corretamente o critério da classe III.

Guarde a sequência das classes e seus critérios-chave: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

As lesões microscópicas características da nefropatia diabética ocorrem principalmente nos glomérulos, não no interstício e nos túbulos distais. O espessamento da membrana basal glomerular, a expansão mesangial e os nódulos de Kimmelstiel-Wilson são alterações glomerulares. Embora possa haver fibrose tubulointersticial secundária, ela não é a lesão característica e inicial da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A classe II da classificação de consenso considera sim a expansão mesangial, sendo dividida em IIa (leve) e IIb (grave). A alternativa inverte o critério, afirmando que a classe II não o considera, o que é um erro conceitual grave.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A classe III da classificação de consenso é definida pela presença de pelo menos um nódulo de Kimmelstiel-Wilson convincente em qualquer glomérulo, independentemente do grau de expansão mesangial. Essa é a definição exata da classe III, que marca uma fase avançada da nefropatia diabética.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Na classe I, há espessamento da membrana basal glomerular, e é justamente esse o critério diagnóstico dessa classe, identificado por microscopia eletrônica. A alternativa afirma o contrário, negando o espessamento, o que é incorreto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A classe IV é definida pela glomeruloesclerose global em mais de 50% dos glomérulos, não por menos de 50%. A alternativa inverte o limiar, caracterizando como "inicial" uma fase que, na verdade, representa o estágio mais avançado da doença.

Gabarito: letra C