Questão de Patologia — Diagnósticos — VUNESP 2025

Linfoma difuso de grandes células B: subtipo anaplásico

Gabarito: letra A. O quadro clínico-patológico — linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) com células grandes pleomórficas, positividade para CD20, PAX5, CD79a, MUM1, CD30 e P53, e negatividade para BCL6, BCL2, CD10 e ALK — é o perfil clássico do subtipo anaplásico do LDGCB, uma variante morfológica reconhecida pela classificação da OMS. O diagnóstico se apoia na imuno-histoquímica: a expressão de CD30 e MUM1 com ausência de ALK e CD10 aponta para essa variante, e não para os outros subtipos listados.

O linfoma difuso de grandes células B é o linfoma não Hodgkin mais comum no adulto, e a classificação da OMS reconhece variantes morfológicas e subtipos moleculares. O subtipo anaplásico é uma variante morfológica caracterizada por células grandes, com núcleos pleomórficos, por vezes com aspecto "anaplásico" (células bizarras, multinucleadas, semelhantes a células de Reed-Sternberg), e citoplasma abundante. A imuno-histoquímica é decisiva: essas células são tipicamente CD20+, PAX5+, CD79a+ (confirmando linhagem B), e frequentemente expressam CD30 e MUM1, com negatividade para CD10 e BCL6 (perfil não centro germinativo). A negatividade para ALK é crucial para excluir o linfoma anaplásico de grandes células (LAGC), que é um linfoma T/null e ALK positivo na maioria dos casos.

O paciente tem história de LDGCB tratado há seis anos, e agora apresenta doença abdominal com nódulos na serosa e linfonodos mesentéricos — provável recidiva da doença. A positividade para CD20 confirma a linhagem B, e o padrão imuno-histoquímico (CD30+, MUM1+, ALK−, CD10−, BCL6−) é o que define o subtipo anaplásico. O índice de proliferação alto (Ki-67 elevado) é esperado em LDGCB, especialmente em variantes agressivas.

A distinção entre os subtipos de LDGCB é feita por critérios morfológicos e imuno-histoquímicos/moleculares. O subtipo anaplásico é uma variante morfológica, enquanto os outros subtipos listados nas alternativas são entidades distintas com perfis imunofenotípicos e genéticos próprios. A tabela abaixo resume as diferenças:

A alternativa A é a correta porque o perfil imuno-histoquímico descrito (CD20+, PAX5+, CD79a+, MUM1+, CD30+, P53+, BCL6−, BCL2−, CD10−, ALK−) é exatamente o esperado para o subtipo anaplásico do LDGCB. As demais alternativas apresentam características que não se encaixam no quadro.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O subtipo anaplásico do LDGCB é uma variante morfológica caracterizada por células grandes com núcleos pleomórficos e citoplasma abundante, frequentemente com positividade para CD30 e MUM1, e negatividade para CD10, BCL6 e ALK. A positividade para CD20, PAX5 e CD79a confirma a linhagem B. O caso descrito se encaixa perfeitamente nesse perfil, com a presença de nódulos na serosa e linfonodos mesentéricos, compatível com recidiva da doença. A expressão de P53 e o alto índice proliferativo são achados comuns em variantes agressivas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O LDGCB com rearranjo IRF4 é uma entidade distinta, mais comum em crianças e adultos jovens, com predileção por cabeça e pescoço (tonsilas, anel de Waldeyer). Apresenta positividade para IRF4/MUM1 e frequentemente BCL6, mas CD30 é tipicamente negativo. O caso descrito tem CD30 positivo e BCL6 negativo, o que não é compatível com esse subtipo. Além disso, o rearranjo IRF4 é um achado molecular específico que não foi investigado no caso.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O LDGCB de alto grau com aberração 11q é uma entidade recentemente reconhecida, caracterizada por ganhos/amplificações na região 11q, e frequentemente apresenta morfologia de alto grau (blastóide ou burkitt-like). A imuno-histoquímica mostra CD20+, BCL6+ (em geral), CD10+ (em alguns), e CD30−. O caso descrito tem CD30+ e BCL6−, o que não é compatível. Além disso, a aberração 11q é um achado citogenético que não foi descrito no caso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O linfoma plasmablástico é um linfoma B agressivo, frequentemente associado ao HIV e ao EBV, com predileção por cavidade oral e trato gastrointestinal. As células tumorais são grandes, com morfologia plasmablástica, e tipicamente perdem a expressão de CD20 e PAX5, sendo positivas para marcadores de plasmócitos (CD138, MUM1). O caso descrito tem CD20+, PAX5+ e CD79a+, o que exclui o linfoma plasmablástico. Além disso, a positividade para CD30 não é característica dessa entidade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O linfoma primário de grandes células B de locais imunoprivilegiados (SNC, testículo) é uma entidade distinta, com perfil imuno-histoquímico de célula B ativada (MUM1+, BCL6−, CD10−), mas CD30 é tipicamente negativo. O caso descrito tem CD30 positivo, o que não é compatível. Além disso, a localização abdominal (serosa, linfonodos mesentéricos) não é típica de locais imunoprivilegiados, embora possa ocorrer recidiva sistêmica.

A chave para acertar esta questão é reconhecer que a positividade para CD30 em um linfoma B difuso de grandes células, com negatividade para ALK, aponta para o subtipo anaplásico. A banca explora a confusão com o linfoma anaplásico de grandes células (LAGC), que é um linfoma T/null e ALK positivo — mas aqui a linhagem B é confirmada por CD20, PAX5 e CD79a.

Gabarito: letra A