Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Mielofibrose primária: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra A. A neoplasia mielodisplásica (SMD) com baixa contagem de blastos e deleção 5q é um diagnóstico diferencial clínico e anatomopatológico da mielofibrose primária (MFP), pois ambas podem cursar com anemia, citopenias e alterações medulares que se sobrepõem — e a SMD com del(5q) é uma entidade distinta que deve ser excluída antes de se firmar o diagnóstico de MFP, conforme os critérios da OMS.

A mielofibrose primária é uma neoplasia mieloproliferativa (NMP) clonal de células-tronco hematopoéticas, caracterizada por proliferação e atipia megacariocítica, fibrose medular (reticulina e/ou colágeno) e hematopoese extramedular. O diagnóstico exige a demonstração de fibrose ou de alterações pré-fibróticas na medula óssea, além da exclusão de outras causas de fibrose medular — tanto neoplásicas quanto não neoplásicas. É exatamente nesse ponto que a questão se concentra: o diagnóstico diferencial da MFP inclui outras neoplasias mieloides (como a SMD e a LMC), outras NMPs, e também condições reativas ou carenciais que podem mimetizar o quadro.

A tabela de causas de fibrose da medula óssea é o coração da questão. Entre as causas neoplásicas, além da própria mielofibrose idiopática, estão a leucemia mieloide crônica, a policitemia vera, a leucemia megacarioblástica aguda, a mielodisplasia com mielofibrose, a tricoleucemia, a leucemia linfoblástica aguda, o mieloma múltiplo, o carcinoma metastático e a mastocitose sistêmica. Entre as causas não neoplásicas, destacam-se as doenças granulomatosas (micobacterioses, fungos, sarcoidose), a doença de Paget, distúrbios do paratireoide, osteodistrofia renal, osteoporose, deficiência de vitamina D e doenças autoimunes como lúpus e esclerose sistêmica.

A SMD com del(5q) é uma entidade específica dentro das síndromes mielodisplásicas, reconhecida pela OMS como uma categoria própria (síndrome 5q-), que cursa tipicamente com anemia macrocítica, plaquetose (trombocitose), megacariócitos hipolobulados na medula e deleção do braço longo do cromossomo 5. Essa apresentação — anemia com plaquetose — é justamente o que pode confundir com a MFP, que também pode cursar com anemia e plaquetose (ou contagem plaquetária normal/aumentada, dependendo do grau de hematopoese extramedular compensatória). Por isso, a SMD com del(5q) é um diagnóstico diferencial clássico e obrigatório a ser considerado.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o diagnóstico de MFP exige a exclusão de outras neoplasias mieloides — e a SMD é uma delas. As demais alternativas, embora possam cursar com anemia ou alterações hematológicas, não são os diferenciais mais relevantes no contexto anatomopatológico da MFP: a LMC é uma NMP que compartilha o espectro, mas o enunciado já a exclui ao citar "intolerante" (o que não a torna um diferencial diagnóstico em si); a anemia multicarencial e a hemopatia secundária são causas reativas/nutricionais que podem causar anemia, mas não são o diferencial anatomopatológico central; e o mieloma múltiplo, embora possa causar fibrose medular, é uma neoplasia de células plasmáticas com apresentação clínica e laboratorial distinta.

Guarde o critério decisivo: o diagnóstico diferencial da MFP é feito com as outras neoplasias mieloides (SMD, LMC, outras NMPs) e com as causas de fibrose medular reativa. A alternativa que aponta uma neoplasia mieloide distinta — a SMD com del(5q) — é a correta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A neoplasia mielodisplásica com baixa contagem de blastos e deleção 5q (síndrome 5q-) é um diagnóstico diferencial clínico e anatomopatológico da mielofibrose primária. A SMD com del(5q) cursa com anemia, plaquetose e megacariócitos hipolobulados — um quadro que se sobrepõe ao da MFP pré-fibrótica, que também pode apresentar anemia e contagem plaquetária normal ou aumentada. Além disso, a mielodisplasia com mielofibrose é listada entre as causas neoplásicas de fibrose medular, o que reforça a necessidade de excluí-la antes de firmar o diagnóstico de MFP. Os critérios da OMS para MFP exigem explicitamente que os critérios para SMD não sejam preenchidos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A leucemia mieloide crônica (LMC) é uma neoplasia mieloproliferativa, assim como a MFP, e ambas compartilham o espectro das NMPs. No entanto, a LMC é uma entidade distinta, definida pela presença do cromossomo Filadélfia (BCR/ABL), e o diagnóstico de MFP exige que os critérios para LMC não sejam preenchidos. A alternativa menciona "intolerante", o que se refere a uma situação de tratamento (intolerância ao inibidor de tirosina quinase), não a um diagnóstico diferencial em si. A LMC é uma NMP que deve ser excluída, mas a alternativa não aponta corretamente o diferencial — ela descreve uma condição clínica de manejo, não uma entidade que se confunde com a MFP no diagnóstico anatomopatológico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A anemia multicarencial (deficiência de ferro, vitamina B12, folato) é uma causa de anemia que pode cursar com alterações hematológicas, mas não é um diagnóstico diferencial anatomopatológico da mielofibrose primária. A MFP é uma neoplasia clonal com fibrose medular e hematopoese extramedular; a anemia carencial é uma condição nutricional sem componente neoplásico nem fibrose medular. Embora a anemia seja um critério menor da MFP, a anemia multicarencial não explica a plaquetose, a esplenomegalia, o aumento de LDH nem as alterações leucoeritroblásticas típicas da MFP. Não há sobreposição anatomopatológica que justifique considerá-la um diferencial.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hemopatia secundária (anemia de doença crônica, anemia secundária a insuficiência renal, etc.) é uma condição reativa que pode causar anemia, mas não é um diagnóstico diferencial anatomopatológico da mielofibrose primária. A MFP é uma neoplasia mieloproliferativa clonal; a hemopatia secundária é uma resposta a uma condição subjacente (inflamação, doença renal, etc.) sem componente neoplásico. Embora a anemia de doença crônica possa cursar com anemia normocítica/normocrômica, não apresenta fibrose medular, plaquetose, esplenomegalia nem as alterações leucoeritroblásticas da MFP. A distinção é clara: uma é clonal e neoplásica, a outra é reativa e não neoplásica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O mieloma múltiplo é uma neoplasia de células plasmáticas que pode, em casos avançados, causar fibrose medular e cursar com anemia. No entanto, o mieloma múltiplo tem apresentação clínica e laboratorial distinta: presença de pico monoclonal, lesões ósseas líticas, hipercalcemia, insuficiência renal e plasmocitose medular. Embora o mieloma múltiplo apareça na tabela de causas neoplásicas de fibrose medular, ele não é o diagnóstico diferencial mais relevante no contexto do enunciado, que descreve um paciente com anemia, neutropenia e plaquetose — um quadro muito mais sugestivo de uma neoplasia mieloide (SMD ou NMP) do que de uma neoplasia de células plasmáticas. A alternativa A é mais específica e diretamente relacionada ao quadro apresentado.

Gabarito: letra A — a neoplasia mielodisplásica com baixa contagem de blastos e deleção 5q é o diagnóstico diferencial clínico/anatomopatológico da mielofibrose primária.