Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Icterícia neonatal: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra B. A evolução clínica — icterícia que surge após a alta, com pico tardio, em recém-nascido a termo, saudável, em aleitamento materno exclusivo, com bilirrubina predominantemente indireta (7,6 mg/dL de um total de 8,0 mg/dL) e em queda espontânea — é o quadro clássico da icterícia do leite materno. O diagnóstico é de exclusão, feito após afastar causas patológicas, e o padrão laboratorial (hiperbilirrubinemia indireta, sem sinais de colestase) é o que a distingue das demais alternativas.

A icterícia neonatal é um dos motivos mais comuns de preocupação materna na primeira consulta de puericultura. Para raciocinar corretamente, é preciso separar as causas em dois grandes grupos: as que cursam com bilirrubina indireta (não conjugada) elevada e as que cursam com bilirrubina direta (conjugada) elevada. Essa divisão é o primeiro passo do diagnóstico diferencial e é exatamente o que a questão explora.

No caso apresentado, a bilirrubina direta é de apenas 0,4 mg/dL (normal até 1,0 mg/dL ou < 20% do total), o que afasta de imediato as causas de colestase, como a atresia de vias biliares. A hiperbilirrubinemia é predominantemente indireta, o que direciona o raciocínio para causas de aumento da produção (hemólise) ou de diminuição da conjugação/excreção da bilirrubina não conjugada.

A icterícia do leite materno é uma entidade benigna e comum, que se manifesta em recém-nascidos saudáveis, em aleitamento materno exclusivo, geralmente após a primeira semana de vida. O mecanismo envolve a presença de fatores no leite materno que inibem a conjugação hepática da bilirrubina, além de um possível aumento da reabsorção entero-hepática. O pico costuma ocorrer entre a 2ª e a 3ª semana, com níveis que raramente ultrapassam 15-17 mg/dL, e a criança permanece clinicamente bem, com bom ganho de peso e sem sinais de doença. O diagnóstico é clínico e de exclusão, e a confirmação se dá pela evolução benigna e pela queda espontânea dos níveis, como ocorre no caso.

É importante diferenciar a icterícia do leite materno da icterícia do aleitamento (ou da amamentação), que ocorre na primeira semana, associada à ingesta láctea insuficiente, desidratação e perda de peso. Nesta, a correção da amamentação leva à melhora. Na icterícia do leite materno, a criança mama bem e ganha peso adequadamente, como no caso descrito.

A incompatibilidade materno-fetal por subgrupos (como Rh ou ABO) causa hemólise e cursa com hiperbilirrubinemia indireta precoce, geralmente nas primeiras 24-48 horas de vida, com níveis que podem ser elevados e de rápida progressão. No caso, a mãe é O negativa, mas o bebê também é O negativa, o que exclui a incompatibilidade ABO e Rh. Além disso, a icterícia surgiu tardiamente e está em queda, o que não é o padrão de uma doença hemolítica.

A síndrome de Gilbert é uma condição genética benigna que causa hiperbilirrubinemia indireta leve e flutuante, mas raramente se manifesta no período neonatal com níveis tão elevados. O diagnóstico costuma ser feito na adolescência ou na vida adulta, após exclusão de outras causas.

A síndrome de Crigler-Najjar é uma doença genética grave, causada por deficiência da enzima UDP-glucuroniltransferase, que leva a hiperbilirrubinemia indireta extrema, com risco de encefalopatia bilirrubínica (kernicterus). Os níveis são muito mais elevados do que os apresentados (geralmente > 20 mg/dL) e a icterícia é intensa e precoce, não havendo queda espontânea.

A atresia de vias biliares é uma causa de colestase neonatal, que cursa com hiperbilirrubinemia direta (conjugada), acolia fecal e colúria. O padrão laboratorial do caso (bilirrubina direta normal) já a exclui.

Portanto, o diagnóstico que melhor justifica a evolução é a icterícia do leite materno, por ser uma condição benigna, de aparecimento tardio, em criança saudável, com hiperbilirrubinemia indireta e em resolução espontânea.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A atresia de vias biliares é uma causa de colestase neonatal, caracterizada por hiperbilirrubinemia direta (conjugada) elevada, acolia fecal e colúria. No caso, a bilirrubina direta é de apenas 0,4 mg/dL (normal), o que afasta completamente essa hipótese. A banca explora o erro de não verificar o padrão da bilirrubina: o aluno que associa "icterícia neonatal" a "doença hepática" pode marcar esta alternativa, mas a fração direta normal é o ponto-chave para excluí-la.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A icterícia do leite materno é uma condição benigna que se manifesta em recém-nascidos saudáveis, em aleitamento materno exclusivo, geralmente após a primeira semana de vida. O quadro clínico — icterícia tardia, criança bem, com bom ganho de peso, hiperbilirrubinemia indireta e queda espontânea dos níveis — é exatamente o descrito no enunciado. O diagnóstico é de exclusão, e a evolução benigna confirma a hipótese.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A incompatibilidade materno-fetal por subgrupos (Rh, ABO ou antígenos irregulares) causa doença hemolítica, com hiperbilirrubinemia indireta precoce (nas primeiras 24-48 horas), níveis elevados e rápida progressão. No caso, a mãe e o bebê são ambos O negativos, o que exclui a incompatibilidade ABO e Rh. Além disso, a icterícia surgiu tardiamente e está em queda, o que não é o padrão de uma hemólise ativa.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A síndrome de Gilbert é uma condição genética benigna que causa hiperbilirrubinemia indireta leve e flutuante, mas raramente se manifesta no período neonatal com níveis tão elevados (8 mg/dL). O diagnóstico costuma ser feito na adolescência ou na vida adulta, após exclusão de outras causas. No recém-nascido, a icterícia do leite materno é uma causa muito mais comum e compatível com o quadro.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A síndrome de Crigler-Najjar é uma doença genética grave, causada por deficiência da enzima UDP-glucuroniltransferase, que leva a hiperbilirrubinemia indireta extrema (geralmente > 20 mg/dL), com risco de encefalopatia bilirrubínica. A icterícia é intensa, precoce e não há queda espontânea. Os níveis apresentados (8 mg/dL) são muito baixos para essa síndrome, e a evolução benigna do caso a exclui.

Gabarito: letra B