Questão de Medicina — Ortopedia e Traumatologia — VUNESP 2025
Medicina›Ortopedia e Traumatologia
Código
vu113706
Banca
VUNESP
Órgão
UNIFESP
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Médico - Área: Pediatria
Menino de 2 anos de idade, sem antecedentes patológicos dignos de nota, segundo relato da mãe, estava andando de mãos dadas com o pai, há cerca de 1 hora, quando tropeçou. O pai impediu que a criança caísse, puxando-o pela mão que segurava, porém, a criança parou de mexer esse braço desde então. Ao exame clínico, a criança mantém o braço em flexão do cotovelo junto ao corpo e recusa-se a movimentá-lo, porém, não se observam lesões, edemas, crepitações ou sinais inflamatórios. Há pequeno hematoma (de cor mais amarelada) em região do joelho esquerdo, que a mãe diz não se relacionar ao quadro atual.Com base nessas informações, assinale a alternativa correta.
ATrata-se, possivelmente, de uma luxação do ombro e a redução incruenta, sob sedação, deve ser inicialmente tentada.
BTrata-se de uma provável fratura de punho, e a realização da radiografia de mão e punho é fundamental para qualquer intervenção terapêutica.
CA história clínica é altamente sugestiva de maus-tratos (abuso físico) e, portanto, independentemente da conduta em relação ao manejo da lesão em membro superior, a polícia deve ser comunicada.
DTrata-se, possivelmente, de uma pronação dolorosa, e a redução incruenta inicial pode ser tentada.
ETrata-se, possivelmente, de uma distensão muscular, que deve ser abordada com 48 a 72 horas de uso de anti-inflamatório e reavaliação posterior da criança.
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GabaritoD — Trata-se, possivelmente, de uma pronação dolorosa, e a redução incruenta inicial pode ser tentada.
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Pronação dolorosa (cotovelo) em criança
Gabarito: letra D. O quadro clínico — criança de 2 anos, mecanismo de tração no membro superior (puxão pela mão), recusa a movimentar o braço mantido em flexão do cotovelo junto ao corpo, sem sinais inflamatórios ou deformidade — é altamente sugestivo de pronação dolorosa (subluxação da cabeça do rádio), e a conduta inicial é a redução incruenta, que pode ser tentada sem necessidade de radiografia prévia. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a história de tração é o dado que fecha o raciocínio.
A pronação dolorosa, também chamada de "cotovelo de babá" ou "subluxação da cabeça do rádio", é a lesão ortopédica mais comum do cotovelo em crianças pequenas, especialmente entre 1 e 4 anos. Ela ocorre porque, nessa faixa etária, o ligamento anular que circunda a cabeça do rádio ainda é frouxo e imaturo. Quando a criança é puxada pelo braço estendido (mecanismo de tração longitudinal), a cabeça do rádio desliza parcialmente para fora do ligamento anular, ficando "subluxada". A criança sente dor e se recusa a usar o membro, mantendo-o em posição de proteção — geralmente com o cotovelo fletido e o antebraço em pronação. O diagnóstico é clínico: a história típica de tração, a idade, a ausência de deformidade, edema ou crepitação e a recusa em movimentar o braço são suficientes. Radiografias são normais e, na maioria dos casos, desnecessárias antes da tentativa de redução.
O tratamento é a redução incruenta, que consiste em manobras de supinação do antebraço com flexão do cotovelo (ou hiperpronação), frequentemente acompanhadas de um "clique" audível ou palpável. A criança geralmente volta a movimentar o braço em poucos minutos. A redução pode ser tentada sem sedação, pois é um procedimento rápido e pouco doloroso. Se a redução for bem-sucedida, não há necessidade de radiografia. A radiografia fica reservada para casos em que a redução não é obtida, há suspeita de fratura ou o mecanismo de trauma não é compatível.
A distinção crucial é entre pronação dolorosa e fratura. Na fratura (especialmente a fratura do rádio distal ou do cotovelo), há geralmente edema, deformidade, crepitação e dor à palpação localizada. Na pronação dolorosa, esses sinais estão ausentes. A história de tração é o elemento-chave: o puxão pela mão é o mecanismo clássico. A presença de um hematoma amarelado no joelho, como no caso, é um achado incidental e não se relaciona ao quadro — a mãe já informou que não tem relação com o episódio atual.
A banca explora a confusão com outras lesões do membro superior em crianças. A alternativa que menciona maus-tratos é uma armadilha: embora a suspeita de abuso deva sempre ser considerada em lesões inexplicáveis, aqui a história de tração é clara e compatível com o mecanismo da pronação dolorosa. Não há elementos para suspeitar de maus-tratos. A alternativa que sugere luxação do ombro é improvável pela idade e pelo mecanismo — luxação de ombro em criança de 2 anos é raríssima e exigiria trauma de maior energia. A fratura de punho também é menos provável pela ausência de edema e deformidade, e a radiografia não é necessária antes da tentativa de redução da pronação dolorosa. A distensão muscular é um diagnóstico vago e não explica a recusa total em movimentar o braço com o mecanismo típico de tração.
Guarde o critério decisivo: história de tração + criança pequena + recusa a movimentar o braço sem sinais inflamatórios = pronação dolorosa até prova em contrário, e a redução incruenta pode ser tentada imediatamente. É exatamente nesse raciocínio que as alternativas se dividem.
1Criança 1-4 anos
2Tração no membro estendido
3Recusa a movimentar o braço
4Sem edema/deformidade
5Redução incruenta imediata
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A luxação do ombro em criança de 2 anos é extremamente rara e exigiria um trauma de alta energia, não um simples puxão pela mão. O mecanismo descrito (tração longitudinal no membro) é típico da pronação dolorosa, não da luxação glenoumeral. Além disso, na luxação do ombro haveria deformidade visível e dor intensa, com o braço em abdução, não em flexão junto ao corpo. A redução sob sedação seria um procedimento desproporcional para o quadro.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A fratura de punho (ou do rádio distal) é uma possibilidade, mas menos provável diante da ausência de edema, deformidade e crepitação. O mecanismo de tração longitudinal é mais compatível com pronação dolorosa. A radiografia não é fundamental antes de qualquer intervenção: na suspeita clínica de pronação dolorosa, a redução incruenta pode ser tentada de imediato, e a radiografia fica reservada para falha da redução ou dúvida diagnóstica. Exigir radiografia antes de tentar a redução atrasaria o tratamento de uma condição que se resolve com uma manobra simples.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A história clínica é compatível com o mecanismo de tração acidental — a criança tropeçou e o pai a segurou pela mão. Não há elementos para suspeitar de maus-tratos: a lesão é explicada pelo evento relatado, não há padrão de lesões em diferentes estágios de cicatrização, nem história incompatível. O hematoma amarelado no joelho é antigo e a mãe nega relação com o quadro atual. A suspeita de abuso deve ser levantada quando a história é inconsistente, há atraso na procura de atendimento ou lesões em locais incomuns — nenhum desses está presente. Comunicar a polícia sem fundamento seria um erro grave.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
O quadro é clássico de pronação dolorosa: criança de 2 anos, mecanismo de tração no membro superior, recusa a movimentar o braço mantido em flexão do cotovelo, sem sinais inflamatórios ou deformidade. O diagnóstico é clínico, e a redução incruenta (manobra de supinação com flexão do cotovelo ou hiperpronação) pode ser tentada imediatamente, sem necessidade de radiografia prévia. A resposta rápida à manobra confirma o diagnóstico.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A distensão muscular é um diagnóstico inespecífico e não explica a recusa total em movimentar o braço com o mecanismo típico de tração. Na distensão, haveria dor à palpação muscular localizada e o movimento passivo seria doloroso, mas a criança geralmente ainda tenta usar o membro. Além disso, a conduta proposta — 48 a 72 horas de anti-inflamatório — não é a primeira linha para uma suspeita de pronação dolorosa, que tem tratamento imediato e resolutivo com a redução. A reavaliação posterior seria adequada apenas se a redução não fosse tentada ou falhasse.