Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Dislipidemias na infância: formas genéticas e secundárias

Gabarito: letra C. Na hipercolesterolemia familial homozigótica, a aterosclerose tem início precoce, ainda na infância, devido aos níveis extremamente elevados de LDL-c (geralmente > 400 mg/dL) desde o nascimento. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre as bases genéticas e fisiopatológicas das dislipidemias.

A dislipidemia na criança pode ser primária (genética) ou secundária a outras condições. As formas primárias mais relevantes na pediatria são a hipercolesterolemia familial (heterozigótica e homozigótica), a hipertrigliceridemia monogênica (como a quilomicronemia familial) e as disbetalipoproteinemias. Cada uma tem mecanismo fisiopatológico distinto, e é exatamente nesses mecanismos que a banca constrói os distratores.

Na hipercolesterolemia familial homozigótica, a criança herda mutações nos dois alelos de genes envolvidos no metabolismo do LDL (tipicamente o receptor de LDL), resultando em depuração quase nula dessa lipoproteína. Isso leva a níveis de LDL-c frequentemente acima de 400 mg/dL, com aparecimento de xantomas ainda na primeira década de vida e risco elevadíssimo de doença cardiovascular precoce — a aterosclerose pode começar já na infância, o que torna a alternativa C correta.

A quilomicronemia familial, por outro lado, é causada por mutações no gene da lipase lipoproteica (LPL), enzima responsável pela hidrólise dos triglicerídeos dos quilomícrons. A deficiência dessa enzima leva ao acúmulo de quilomícrons e à hipertrigliceridemia grave (> 1.000 mg/dL), com risco de pancreatite. Portanto, não há aumento da atividade da LPL, mas sim sua deficiência.

A abetalipoproteinemia é uma doença rara caracterizada pela ausência de apolipoproteína B, o que impede a formação de quilomícrons e VLDL. Isso resulta em níveis séricos muito baixos de colesterol e triglicerídeos, e não elevados. A esteatose hepática pode ocorrer, mas por mecanismo diferente — pelo acúmulo de gordura no fígado devido à deficiência de vitamina E e outros mecanismos.

A PCSK9 é uma proteína que degrada o receptor de LDL no fígado. Mutações com perda de função da PCSK9 resultam em maior número de receptores de LDL na superfície dos hepatócitos, aumentando a depuração do LDL-c e, portanto, reduzindo os níveis séricos de colesterol — o oposto do que afirma a alternativa D. Por isso, os inibidores de PCSK9 (como evolocumabe e alirocumabe) são usados para reduzir o LDL-c em casos graves.

O hipotireoidismo, e não o hipertireoidismo, é uma causa secundária clássica de hipercolesterolemia. No hipotireoidismo, há redução da atividade dos receptores de LDL e da lipase lipoproteica, levando ao acúmulo de LDL-c. O hipertireoidismo, ao contrário, tende a reduzir os níveis de colesterol. Portanto, a alternativa E inverte a relação.

Guarde a fronteira entre as formas genéticas e seus mecanismos: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A quilomicronemia familial está associada à deficiência da atividade da lipase lipoproteica (LPL), não ao aumento. Mutações no gene da LPL resultam em redução ou ausência da atividade enzimática, levando ao acúmulo de quilomícrons e à hipertrigliceridemia grave (> 1.000 mg/dL), com risco de pancreatite. A alternativa inverte o mecanismo fisiopatológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A abetalipoproteinemia se associa a níveis séricos baixos de colesterol, não elevados. A ausência de apolipoproteína B impede a formação de quilomícrons e VLDL, resultando em hipocolesterolemia. A esteatose hepática pode ocorrer, mas o erro está na afirmação de níveis elevados de colesterol.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Na hipercolesterolemia familial homozigótica, a aterosclerose tem início precoce, ainda na infância. Os níveis de LDL-c geralmente ultrapassam 400 mg/dL, com xantomas precoces e alto risco de doença cardiovascular já na infância. O tratamento deve ser iniciado precocemente, com estatinas e ezetimiba a partir dos 2 anos, e LDL-aférese pode ser indicada antes dos 5 anos em casos graves.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A perda de função da PCSK9 reduz a hipercolesterolemia, não a induz. A PCSK9 degrada o receptor de LDL; sua perda de função aumenta a disponibilidade de receptores, aumentando a depuração do LDL-c e reduzindo os níveis séricos. Por isso, os inibidores de PCSK9 são usados como terapia hipolipemiante.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O hipotireoidismo deve ser descartado como causa secundária de hipercolesterolemia, não o hipertireoidismo. No hipotireoidismo, há redução da atividade dos receptores de LDL, levando ao acúmulo de colesterol. O hipertireoidismo, ao contrário, tende a reduzir os níveis de colesterol.

Gabarito: letra C