Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Fibrose cística e transplante pulmonar: o papel da Burkholderia cenocepacia

Gabarito: letra D. A Burkholderia cenocepacia é considerada fator prognóstico negativo para transplante pulmonar em pacientes com fibrose cística, devido à sua associação com alta morbimortalidade pós-transplante, incluindo pneumonia necrosante e sepse. As demais alternativas, embora sejam patógenos relevantes, não apresentam a mesma contraindicação relativa ou absoluta ao transplante.

A fibrose cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva causada por mutações no gene CFTR, que codifica um canal de cloro. A disfunção desse canal leva à produção de secreções espessas e viscosas, particularmente no trato respiratório, criando um ambiente propício para a colonização bacteriana crônica. A microbiota pulmonar desses pacientes é complexa e evolui ao longo do tempo, com a aquisição progressiva de patógenos como Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e, posteriormente, Pseudomonas aeruginosa, que se torna o patógeno mais prevalente em adultos.

O transplante pulmonar é uma opção terapêutica para pacientes com FC em estágio avançado, quando a expectativa de vida é inferior a 50% em dois anos e há limitações funcionais importantes. No entanto, a presença de certos microrganismos no escarro pode influenciar diretamente o prognóstico pós-transplante. A Burkholderia cepacia complex (BCC) é um grupo de bactérias Gram-negativas intrinsecamente resistentes a múltiplos antibióticos, e a espécie B. cenocepacia (genomovar III) é a mais virulenta e associada a piores desfechos. Estudos demonstram que a infecção por B. cenocepacia antes do transplante está associada a uma sobrevida significativamente menor, com risco aumentado de sepse e pneumonia necrosante no pós-operatório, levando muitos centros a considerarem essa condição uma contraindicação relativa ou mesmo absoluta ao transplante.

Em contraste, a Pseudomonas aeruginosa é o patógeno mais comum em pacientes com FC e, embora esteja associada a pior função pulmonar e maior morbidade, não é considerada contraindicação ao transplante. A colonização por S. aureus, Aspergillus spp. e Stenotrophomonas maltophilia também não contraindica o procedimento, embora exijam manejo específico no perioperatório. A distinção crucial é que a B. cenocepacia apresenta um risco de mortalidade pós-transplante tão elevado que muitos centros a excluem como candidatos, enquanto os demais patógenos são manejáveis com estratégias antimicrobianas e imunossupressoras adequadas.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato pode confundir a Pseudomonas aeruginosa, por ser o patógeno mais prevalente e associado a pior prognóstico na FC, com o fator de contraindicação ao transplante. No entanto, a literatura é clara ao apontar a B. cenocepacia como o microrganismo com maior impacto negativo na sobrevida pós-transplante, sendo um dos poucos que pode levar à exclusão do paciente da lista de espera.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A Pseudomonas aeruginosa é o patógeno mais comum e está associada a pior função pulmonar e maior morbidade na FC, mas não é contraindicação ao transplante pulmonar. Embora exija manejo antimicrobiano agressivo, a colonização por P. aeruginosa não impede a realização do transplante, e muitos pacientes colonizados evoluem bem no pós-operatório.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A aspergilose, causada por Aspergillus spp., é uma infecção fúngica relevante em pacientes com FC, podendo causar aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA) ou aspergiloma. No entanto, não é considerada fator prognóstico negativo para transplante pulmonar na mesma magnitude que a B. cenocepacia. A ABPA pode ser tratada com corticosteroides e antifúngicos, e a presença de fungos no escarro não contraindica o transplante.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O Staphylococcus aureus é um dos primeiros patógenos a colonizar as vias aéreas de pacientes com FC, especialmente na infância. Embora a cepa resistente à meticilina (MRSA) possa estar associada a pior prognóstico, não é considerada contraindicação ao transplante pulmonar. A colonização por S. aureus é manejável com antibióticos adequados e não impacta significativamente a sobrevida pós-transplante.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A Burkholderia cenocepacia é o microrganismo com maior impacto negativo no prognóstico pós-transplante pulmonar em pacientes com FC. Estudos demonstram que a infecção por essa espécie está associada a uma sobrevida significativamente menor, com risco aumentado de sepse e pneumonia necrosante no pós-operatório. Por isso, muitos centros de transplante consideram a colonização por B. cenocepacia uma contraindicação relativa ou absoluta ao procedimento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A Stenotrophomonas maltophilia é uma bactéria Gram-negativa multirresistente que pode colonizar pacientes com FC, especialmente após uso prolongado de antibióticos. Embora esteja associada a pior função pulmonar, não é considerada fator prognóstico negativo para transplante pulmonar na mesma magnitude que a B. cenocepacia. A colonização por S. maltophilia não contraindica o transplante, embora exija manejo antimicrobiano específico.

Gabarito: letra D