Tosse crônica e iatrogenia por IECA
Gabarito: letra A. A causa mais provável da tosse é iatrogenia, especificamente o uso de enalapril, um inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA), que é causa clássica e frequente de tosse seca crônica, podendo surgir meses após o início do uso. As demais causas listadas (asma, refluxo, rinite, bronquiectasia) são menos prováveis diante do uso de um fármaco sabidamente associado a esse efeito adverso.
A tosse crônica é definida como aquela com duração superior a 8 semanas. No adulto, as causas mais comuns são a síndrome da tosse das vias aéreas superiores (gotejamento pós-nasal), a asma, a doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e o uso de inibidores da ECA. O enalapril é um IECA amplamente utilizado no tratamento da hipertensão arterial sistêmica, e a tosse seca é um efeito colateral bem documentado, ocorrendo em cerca de 5% a 20% dos pacientes. O mecanismo envolve o acúmulo de bradicinina e substância P nas vias aéreas, que irritam os receptores da tosse. A tosse pode aparecer de semanas a meses após o início do tratamento, o que explica o quadro da paciente, que usa a medicação e apresenta tosse há dois meses.
A paciente já realizou endoscopia digestiva, fibronasoscopia e radiografia de tórax, sem alterações, o que afasta, respectivamente, causas esofágicas (como DRGE com lesão visível), nasais (rinite com alterações estruturais) e pulmonares (como bronquiectasia com alteração radiológica). A ausência de achados nesses exames, somada ao uso de um IECA, reforça a hipótese de tosse induzida por medicamento. A asma, embora seja causa comum de tosse crônica, geralmente cursa com outros sintomas como sibilância e dispneia, e não é a hipótese mais provável diante do uso de um fármaco sabidamente tussígeno.
A conduta correta diante da suspeita de tosse por IECA é a suspensão do medicamento e a troca por outra classe anti-hipertensiva, como um bloqueador do receptor de angiotensina II (BRA), que não causa tosse. A melhora do sintoma após a retirada do fármaco confirma o diagnóstico. É importante lembrar que a tosse pode levar algumas semanas para desaparecer após a suspensão.
A pegadinha desta questão está em o candidato se fixar nas causas mais comuns de tosse crônica (asma, refluxo, rinite) e esquecer de considerar a iatrogenia, que é uma causa importante e frequentemente cobrada em provas. A presença do enalapril na lista de medicamentos é a pista-chave.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A iatrogenia é a causa mais provável. O enalapril é um IECA, e a tosse seca é um efeito colateral clássico dessa classe, podendo surgir meses após o início do uso. A paciente apresenta tosse há dois meses, compatível com o efeito adverso do medicamento. A investigação negativa para outras causas (endoscopia, fibronasoscopia e radiografia de tórax) reforça a hipótese.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A asma é uma causa comum de tosse crônica, mas não é a mais provável neste caso. A paciente não apresenta outros sintomas sugestivos, como sibilância, dispneia ou tosse noturna, e o uso de IECA é um forte indicativo de causa medicamentosa. A asma seria uma hipótese a considerar após a exclusão da causa iatrogênica.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma causa comum de tosse crônica, mas a endoscopia digestiva já foi realizada e não mostrou lesões. Além disso, a paciente não relata pirose ou regurgitação, sintomas típicos da DRGE. A presença do IECA torna a hipótese medicamentosa mais provável.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A rinite (síndrome da tosse das vias aéreas superiores) é uma causa comum de tosse crônica, mas a fibronasoscopia já foi realizada e não mostrou alterações. A paciente não relata congestão nasal, rinorreia ou gotejamento pós-nasal. A hipótese de tosse por IECA é mais forte.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A bronquiectasia é uma causa de tosse crônica, geralmente produtiva, com expectoração purulenta e hemoptise. A radiografia de tórax da paciente não mostrou alterações, o que torna essa hipótese improvável. Além disso, a tosse por IECA é seca e a paciente não apresenta os sintomas típicos de bronquiectasia.
Gabarito: letra A