Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

Hipertensão arterial pulmonar por esquistossomose

Gabarito: letra E. Na HAP por esquistossomose, o alargamento da artéria pulmonar é mais pronunciado do que na HAP idiopática, mesmo quando se considera a pressão arterial pulmonar média — essa é a característica que distingue as duas condições. A esquistossomose é classificada no grupo 1 da OMS, como HAP associada, e o mecanismo envolve a obstrução vascular por ovos do parasita, mas o achado radiológico/ecocardiográfico que a diferencia é justamente a dilatação mais acentuada do tronco da artéria pulmonar.

A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é uma doença rara e grave das arteríolas pulmonares, caracterizada por remodelamento vascular com proliferação de células endoteliais e musculares lisas, fibrose intimal e trombose in situ, levando ao aumento da resistência vascular pulmonar e, consequentemente, da pressão na artéria pulmonar. A classificação da OMS divide a hipertensão pulmonar em cinco grupos; o grupo 1 (HAP) inclui a forma idiopática, a hereditária, a induzida por drogas e as formas associadas a doenças do tecido conjuntivo, HIV, hipertensão portal, cardiopatia congênita e esquistossomose.

Na esquistossomose, o mecanismo clássico é a embolização de ovos do Schistosoma mansoni para a circulação pulmonar, através de shunts portossistêmicos (circulação colateral) formados pela hipertensão portal. Os ovos ficam retidos nas arteríolas pulmonares, causando reação granulomatosa e endarterite obliterante, que se soma ao remodelamento vascular típico da HAP. Porém, o que a literatura destaca como peculiaridade da HAP esquistossômica é o padrão de acometimento: os pacientes tendem a ter pressões pulmonares e resistência vascular relativamente menores que na forma idiopática, mas com dilatação mais pronunciada do tronco da artéria pulmonar — um achado que não se correlaciona diretamente com a gravidade hemodinâmica.

Estudos comparativos entre HAP por esquistossomose e HAP idiopática mostram que, apesar de os pacientes esquistossômicos apresentarem menor resistência vascular pulmonar e melhor sobrevida, o diâmetro da artéria pulmonar é significativamente maior. Essa dissociação entre o grau de dilatação proximal e a pressão distal é a marca registrada da doença, provavelmente relacionada à inflamação crônica e ao remodelamento da parede arterial. É exatamente essa característica que a alternativa E descreve, e é o que a banca cobra como conhecimento específico.

A pegadinha da questão está em inverter os achados: as alternativas A, C e D afirmam que a HAP esquistossômica é mais grave (sintomas mais acentuados, maior resistência, menor sobrevida), quando na verdade o curso clínico é mais benigno que o da forma idiopática. A alternativa B, por sua vez, descreve corretamente o mecanismo de embolização dos ovos, mas não é a característica que "distingue" a doença — é o mecanismo fisiopatológico, não o achado diferencial. A banca quer que o candidato conheça o perfil clínico-hemodinâmico específico da HAP esquistossômica.

Guarde a fronteira: na HAP por esquistossomose, o que impressiona é a dilatação da artéria pulmonar desproporcional à pressão, enquanto a gravidade hemodinâmica (RVP, PAPm) e o prognóstico são melhores que na HAP idiopática. É nessa dissociação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que as manifestações clínicas são mais acentuadas na HAP por esquistossomose. Na verdade, ocorre o oposto: os pacientes com HAP esquistossômica tendem a ter sintomas e gravidade clínica menores que os com HAP idiopática, com melhor classe funcional e menor prevalência de falência ventricular direita. A banca inverte a relação de gravidade entre as duas formas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Descreve o mecanismo fisiopatológico da HAP esquistossômica: embolia de ovos do parasita nos vasos pulmonares, vindos pela circulação colateral portossistêmica formada pela hipertensão portal. O texto está correto como mecanismo, mas não responde ao que a questão pede — a característica que distingue a HAP esquistossômica da idiopática. O enunciado busca o achado diferencial (a dilatação arterial), não a etiopatogenia. Além disso, a embolização de ovos é um dos mecanismos, mas não o único — há também o remodelamento vascular pulmonar semelhante ao da HAP idiopática.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a resistência vascular pulmonar (RVP) foi significativamente maior na HAP por esquistossomose. É o inverso: estudos mostram que a RVP é menor na HAP esquistossômica quando comparada à idiopática, para um mesmo nível de pressão. Isso reflete o caráter menos obliterante do remodelamento vascular na doença parasitária. A banca troca o sinal da comparação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a sobrevida foi menor na HAP por esquistossomose. Na realidade, a sobrevida é maior na HAP esquistossômica, que tem curso clínico mais indolente e melhor resposta ao tratamento. A forma idiopática, sem tratamento, tem sobrevida mediana de cerca de 3 anos; a esquistossômica, por ser menos agressiva hemodinamicamente, tem prognóstico mais favorável. Novamente, a banca inverte a relação.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a característica diferencial correta: o alargamento da artéria pulmonar é mais pronunciado na HAP por esquistossomose, independentemente da pressão arterial pulmonar média. Ou seja, há uma dissociação entre o diâmetro proximal do vaso e a gravidade hemodinâmica distal — os pacientes esquistossômicos têm artéria pulmonar mais dilatada mesmo com pressões menores. Esse achado, documentado em estudos comparativos, é a marca que distingue as duas formas e é exatamente o que a alternativa descreve.

Gabarito: letra E