Questão de Medicina — Geriatria — VUNESP 2025

Tratamento farmacológico da doença de Alzheimer

Gabarito: letra C. Na fase inicial da doença de Alzheimer, a intervenção terapêutica mais indicada é o uso de inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina e galantamina), que atuam melhorando as funções cognitivas e, também, os sintomas comportamentais. Essa é a classe de primeira linha para a doença de Alzheimer leve a moderada, conforme o consenso da literatura médica e as diretrizes de tratamento.

A doença de Alzheimer é a causa mais comum de demência e caracteriza-se por um declínio progressivo da memória e de outras funções cognitivas, associado a alterações comportamentais. O tratamento atual é essencialmente sintomático, pois ainda não existe terapia modificadora da doença. Os medicamentos disponíveis atuam em dois sistemas de neurotransmissores: o colinérgico e o glutamatérgico. Os inibidores da acetilcolinesterase aumentam a disponibilidade de acetilcolina na fenda sináptica, compensando a perda neuronal colinérgica típica da doença. A memantina, por sua vez, é um antagonista do receptor NMDA do glutamato, utilizado em fases mais avançadas. A escolha da medicação depende, portanto, do estágio da doença, sendo os anticolinesterásicos a primeira escolha nas fases inicial e moderada.

Na prática clínica, o tratamento da doença de Alzheimer leve é iniciado com um inibidor da acetilcolinesterase, como donepezila 5 mg/dia, rivastigmina ou galantamina. Esses fármacos proporcionam um benefício modesto, mas significativo, na cognição e na funcionalidade, além de poderem melhorar sintomas neuropsiquiátricos como apatia, ansiedade e agitação. A resposta ao tratamento deve ser avaliada após 2 a 3 meses, e a dose pode ser ajustada conforme a tolerância. É importante destacar que os anticolinesterásicos também são uma opção para o manejo dos sintomas comportamentais, muitas vezes evitando ou reduzindo a necessidade de antipsicóticos.

A principal distinção que a questão explora é entre as classes farmacológicas e suas indicações por fase da doença. Enquanto os inibidores da acetilcolinesterase são a primeira linha na fase inicial, a memantina é reservada para as fases moderada a avançada. Os antipsicóticos, por sua vez, são utilizados apenas para sintomas comportamentais graves, como agitação e psicose, quando as medidas não farmacológicas e os anticolinesterásicos não são suficientes. Os benzodiazepínicos e os antidepressivos tricíclicos não são a primeira escolha nesse contexto, devido ao perfil de efeitos colaterais e à falta de evidência de benefício cognitivo.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que representam tratamentos para sintomas específicos ou para outras fases da doença, mas que não são a intervenção mais indicada na fase inicial. O candidato deve reconhecer que a prioridade terapêutica na doença de Alzheimer leve é a otimização da função colinérgica, e não o controle sintomático com psicotrópicos. Guarde essa hierarquia: anticolinesterásicos para fase inicial a moderada, memantina para fase moderada a avançada, e antipsicóticos apenas para sintomas comportamentais refratários.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A memantina é um antagonista glutamatérgico indicado para as fases moderada a avançada da doença de Alzheimer (CDR 2 e 3), e não para a fase inicial. Na fase leve, a primeira escolha são os inibidores da acetilcolinesterase. A alternativa confunde a indicação por estágio da doença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Os benzodiazepínicos não são indicados como primeira linha para agitação e insônia na doença de Alzheimer. Eles podem piorar a cognição, aumentar o risco de quedas e causar dependência. O manejo da agitação deve priorizar medidas não farmacológicas e, se necessário, o uso de anticolinesterásicos ou antipsicóticos atípicos em casos selecionados.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Os inibidores da acetilcolinesterase (donepezila, rivastigmina e galantamina) são a intervenção terapêutica de primeira linha na fase inicial da doença de Alzheimer. Eles melhoram as funções cognitivas e também os sintomas comportamentais, sendo a classe mais indicada nesse estágio.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os antipsicóticos de segunda geração são reservados para o controle de sintomas comportamentais e psicóticos graves, como agitação intensa, agressividade ou delírios, quando outras medidas falharam. Não são a primeira escolha na fase inicial da doença, devido ao risco de efeitos adversos, como eventos cerebrovasculares e aumento da mortalidade em idosos com demência.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Os antidepressivos tricíclicos não são a primeira escolha para sintomas depressivos na doença de Alzheimer, devido ao seu perfil anticolinérgico, que pode piorar a cognição e causar outros efeitos adversos. Preferem-se os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS), como sertralina ou citalopram, quando há depressão associada.

Gabarito: letra C