Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Arterite de Células Gigantes: Abordagem Terapêutica

Gabarito: letra A. Na arterite de células gigantes (ACG), a conduta correta é iniciar altas doses de glicocorticoides por via oral imediatamente, mesmo diante de contraindicações relativas, pois o objetivo é prevenir a perda visual permanente, uma complicação devastadora e potencialmente irreversível. Essa recomendação é baseada no consenso de que o tratamento não deve ser adiado quando há suspeita clínica forte, conforme destacado nas diretrizes e na literatura médica sobre a doença.

A arterite de células gigantes, também conhecida como arterite temporal, é uma vasculite imunomediada que afeta predominantemente artérias de médio e grande calibre, como a artéria temporal, a subclávia e a aorta, em pacientes idosos. A urgência do tratamento decorre do risco de isquemia do nervo óptico e da artéria oftálmica, que pode levar à cegueira irreversível. Por isso, a recomendação é iniciar a corticoterapia em altas doses (tipicamente prednisona 1 mg/kg/dia) assim que a suspeita clínica for levantada, sem aguardar a confirmação por biópsia, que pode ser realizada posteriormente sem prejuízo ao diagnóstico.

A base da terapia é o glicocorticoide oral em dose alta, com redução gradual ao longo de meses a anos. A pulsoterapia com metilprednisolona intravenosa é reservada para casos de perda visual aguda ou amaurose fugaz, não sendo superior ao uso oral na maioria dos pacientes. Agentes poupadores de esteroides, como metotrexato e tocilizumabe, são adjuvantes que ajudam a reduzir a dose cumulativa de corticoide e a prevenir recaídas, mas não substituem a corticoterapia inicial. A azatioprina, por sua vez, não demonstrou superioridade em relação ao metotrexato no manejo da doença.

A principal pegadinha desta questão é a tentativa de relativizar a urgência do tratamento ou de sugerir alternativas que não são a primeira linha. O candidato pode ser induzido a pensar que a presença de contraindicações impede o uso de corticoide, ou que a pulsoterapia é sempre superior, ou ainda que agentes poupadores devem ser iniciados precocemente. No entanto, a regra de ouro é: na ACG, o corticoide oral em altas doses é a primeira escolha e deve ser iniciado imediatamente, mesmo que haja contraindicações relativas, pois o risco de cegueira supera os riscos do tratamento.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque reflete a urgência do tratamento na ACG. O objetivo principal é prevenir a perda visual permanente, que pode ocorrer em horas ou dias. Portanto, mesmo em pacientes com contraindicações relativas ao uso de glicocorticoides (como diabetes descompensado, hipertensão grave ou infecção ativa), o benefício de prevenir a cegueira supera os riscos, e o tratamento deve ser iniciado imediatamente. A conduta é iniciar prednisona em dose alta (1 mg/kg/dia) por via oral, com monitorização rigorosa e manejo das comorbidades.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A pulsoterapia com corticoides intravenosos (metilprednisolona) não é superior ao uso oral na maioria dos casos de ACG. Ela é reservada para situações específicas, como perda visual aguda ou amaurose fugaz, em que se busca uma ação mais rápida. Para a maioria dos pacientes, o tratamento oral em altas doses é igualmente eficaz e mais prático. A alternativa erra ao afirmar que há "dados robustos" de superioridade da pulsoterapia, o que não é verdade.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O metotrexato é um agente poupador de esteroides que pode ser associado ao corticoide para reduzir a dose cumulativa e prevenir recaídas, mas a dose mencionada (mínima de 30 mg semanal) está incorreta. A dose usual de metotrexato na ACG é de 7,5 a 15 mg por semana, via oral ou subcutânea. Além disso, o metotrexato não é iniciado "para iniciar a redução da dose do corticoide" — ele é adicionado como adjuvante, geralmente em casos de recidiva ou para permitir a redução gradual do corticoide, mas não é um pré-requisito para iniciar a redução.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tocilizumabe é um antagonista do receptor de interleucina-6, aprovado como agente poupador de esteroides na ACG, especialmente em casos refratários ou com necessidade de reduzir a exposição ao corticoide. No entanto, ele não é a primeira escolha, mesmo na presença de polimialgia reumática concomitante. A primeira linha de tratamento continua sendo o glicocorticoide oral em altas doses. O tocilizumabe pode ser considerado como adjuvante ou em casos de recidiva, mas não substitui a corticoterapia inicial.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A azatioprina não demonstrou melhores resultados quando comparada ao metotrexato na prevenção de recaídas da ACG. Na verdade, o metotrexato tem evidências mais robustas, incluindo uma metanálise de ensaios clínicos randomizados que mostrou benefício na redução do risco de recaídas e na diminuição da dose cumulativa de glicocorticoides. A azatioprina é uma opção menos estudada e não é considerada superior ao metotrexato nesse contexto.

Gabarito: letra A