Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Doença de Still do adulto: achado histológico característico

Gabarito: letra A. Na doença de Still do adulto, a biópsia de linfonodo revela hiperplasia imunoblástica paracortical intensa, um padrão reacional que reflete a ativação imune sistêmica da doença. As demais alternativas descrevem padrões histológicos de outras condições — infiltrado neutrofílico perivascular subcapsular (linfadenite bacteriana), aglomerados linfocitários CD4 pseudolinfomatosos (linfadenite dermatopática), hiperplasia macrofágica com necroses perivenulares (doença de Kikuchi) e infiltrado eosinofílico pericortical (reações a drogas/parasitárias).

A doença de Still do adulto é uma doença inflamatória sistêmica de etiologia desconhecida, caracterizada por febre alta diária, artrite, rash cutâneo salmão e, frequentemente, linfadenopatia. A linfadenopatia é um achado comum, presente em cerca de 50-70% dos casos, e pode ser generalizada ou localizada. Quando há suspeita diagnóstica, a biópsia de linfonodo é realizada para excluir linfoma, infecções e outras doenças inflamatórias, e o achado histológico típico é a hiperplasia imunoblástica paracortical intensa.

A hiperplasia imunoblástica paracortical é um padrão reacional inespecífico, mas característico da doença de Still. Na histologia, observa-se expansão da paracortical (zona de células T) com proliferação de imunoblastos, células dendríticas e histiócitos, podendo haver também hiperplasia folicular. Esse padrão reflete a ativação imune sistêmica, com produção de citocinas pró-inflamatórias como IL-1, IL-6 e IL-18, que são marcadores da doença. É importante distinguir esse padrão de outras causas de linfadenopatia, como linfomas (que apresentam proliferação clonal de células B ou T), infecções bacterianas (que cursam com infiltrado neutrofílico) e doenças autoimunes como lúpus (que podem apresentar necrose fibrinóide).

A distinção entre os padrões histológicos é crucial para o diagnóstico diferencial. A doença de Kikuchi, por exemplo, apresenta hiperplasia macrofágica com necroses perivenulares, enquanto a linfadenite dermatopática cursa com aglomerados linfocitários CD4 pseudolinfomatosos. O infiltrado neutrofílico perivascular subcapsular é típico de linfadenites bacterianas agudas, e o infiltrado eosinofílico pericortical sugere reação de hipersensibilidade a drogas ou parasitoses. A banca explora exatamente essa confusão entre os padrões histológicos de diferentes doenças que cursam com linfadenopatia.

Na prática clínica, diante de um paciente com febre, artrite e linfadenopatia, a biópsia de linfonodo é um passo importante para excluir malignidade e infecções. O achado de hiperplasia imunoblástica paracortical intensa, em conjunto com os critérios clínicos e laboratoriais (ferritina elevada, hiperferritinemia com glicosilação deficiente, leucocitose neutrofílica), fortalece o diagnóstico de doença de Still do adulto. É fundamental que o patologista reconheça esse padrão e o comunique ao clínico, pois a doença de Still é um diagnóstico de exclusão e a biópsia ajuda a descartar outras causas.

Guarde a fronteira entre os padrões histológicos: a doença de Still cursa com hiperplasia imunoblástica paracortical, enquanto outras condições apresentam infiltrados específicos (neutrofílico, eosinofílico, macrofágico). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hiperplasia imunoblástica paracortical intensa é o achado característico da doença de Still do adulto na biópsia de linfonodo. Esse padrão reflete a ativação imune sistêmica, com proliferação de imunoblastos na zona paracortical (região de células T do linfonodo). É um achado reacional, não neoplásico, e ajuda a diferenciar a doença de Still de linfomas e outras causas de linfadenopatia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O infiltrado neutrofílico perivascular subcapsular é típico de linfadenites bacterianas agudas, como na infecção por estreptococos ou estafilococos. Na doença de Still, o infiltrado é predominantemente de imunoblastos e células linfoides, não neutrófilos. A presença de neutrófilos sugere etiologia infecciosa bacteriana, não doença inflamatória autoimune.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aglomerados linfocitários CD4 pseudolinfomatosos são característicos da linfadenite dermatopática, uma reação a dermatoses inflamatórias crônicas. Na doença de Still, o padrão é de hiperplasia imunoblástica difusa, não de aglomerados linfocitários organizados. A presença de células CD4 em aglomerados sugere outra etiologia, como dermatite ou reação a fármacos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hiperplasia macrofágica com sítios de necroses perivenulares é o achado clássico da doença de Kikuchi (linfadenite histiocítica necrosante), uma condição benigna que cursa com febre e linfadenopatia cervical. Na doença de Still, não há necrose perivenular; o padrão é de hiperplasia imunoblástica sem necrose significativa. A doença de Kikuchi é um importante diagnóstico diferencial, mas o achado histológico é distinto.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O infiltrado eosinofílico pericortical é típico de reações de hipersensibilidade a drogas ou infecções parasitárias. Na doença de Still, não há predomínio de eosinófilos; o infiltrado é de imunoblastos e linfócitos. A presença de eosinófilos sugere outra etiologia, como alergia medicamentosa ou parasitose, não doença inflamatória sistêmica autoimune.

Gabarito: letra A