Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Manejo perioperatório da anticoagulação na síndrome antifosfolípide

Gabarito: letra D. Em pacientes com síndrome antifosfolípide (SAF) em uso de varfarina que serão submetidos a cirurgia eletiva, a conduta recomendada é suspender a varfarina 5 dias antes do procedimento (para que o INR fique < 1,5 no dia da cirurgia) e realizar a "ponte" com heparina de baixo peso molecular (HBPM) em dose terapêutica, com a última dose 24 horas antes da cirurgia, reiniciando a HBPM após o procedimento e reintroduzindo a varfarina 12 a 24 horas depois. A alternativa D, embora cite 7 dias de suspensão, é a que melhor se aproxima do manejo correto, pois é a única que contempla a suspensão da varfarina, a ponte com HBPM e a reintrodução após o procedimento — elementos essenciais para evitar tanto eventos trombóticos quanto hemorrágicos.

A síndrome antifosfolípide é uma trombofilia adquirida caracterizada pela presença de anticorpos antifosfolipídeos (anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anti-beta-2-glicoproteína I) associada a eventos trombóticos (venosos ou arteriais) e/ou complicações obstétricas. Pacientes com SAF, especialmente aqueles com trombose prévia, necessitam de anticoagulação oral prolongada com varfarina (antagonista da vitamina K), mantendo INR na faixa terapêutica (geralmente 2,0–3,0).

Quando esses pacientes precisam ser submetidos a um procedimento cirúrgico eletivo, o desafio é equilibrar dois riscos opostos: o risco de sangramento (se mantivermos a anticoagulação plena) e o risco de novo evento trombótico (se suspendermos a anticoagulação sem proteção). A estratégia clássica é a "ponte" com heparina: suspende-se a varfarina alguns dias antes (para o INR normalizar), inicia-se HBPM em dose terapêutica para manter o paciente anticoagulado até próximo da cirurgia, suspende-se a HBPM no momento adequado (24 horas antes), e após o procedimento reinicia-se a HBPM e, posteriormente, a varfarina.

O contexto clínico traz informações importantes sobre esse manejo. Em relação à suspensão da varfarina, recomenda-se que seja feita 5 dias antes do procedimento, para que o INR fique abaixo de 1,5 no dia da cirurgia. A HBPM em dose terapêutica (por exemplo, enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas) deve ser iniciada cerca de 3 dias antes da cirurgia, com a última dose administrada 24 horas antes do procedimento. Após a cirurgia, a heparina pode ser reiniciada em até 24 horas (em cirurgias de baixo risco de sangramento) ou após 48–72 horas (em cirurgias de risco intermediário ou alto de sangramento). A varfarina, por sua vez, pode ser reiniciada 12 a 24 horas após a cirurgia, levando em média 3 dias para que o INR retorne ao alvo terapêutico.

É importante destacar que a ponte com heparina é recomendada especificamente para pacientes com alto risco de eventos trombóticos, como é o caso da SAF, especialmente aqueles com trombose prévia. O contexto menciona que a ponte é indicada em situações como válvula protética mecânica, fibrilação atrial valvar, evento trombótico recente e trombofilias hereditárias — e a SAF se enquadra nesse perfil de alto risco.

A pegadinha desta questão está nos detalhes: a alternativa D menciona "7 dias" de suspensão da varfarina, enquanto a recomendação padrão é de 5 dias. No entanto, é a única alternativa que apresenta a sequência completa e correta do manejo: suspender a varfarina, iniciar HBPM até a véspera, e reintroduzir após o procedimento. As demais alternativas contêm erros conceituais graves, como usar AAS (que é antiagregante, não anticoagulante), trocar varfarina por clopidogrel (outro antiagregante), ou associar HBPM sem suspender adequadamente a varfarina.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Reduzir a dose da varfarina e iniciar AAS 300 mg é um erro conceitual. O AAS é um antiagregante plaquetário, não um anticoagulante, e não substitui a varfarina no perioperatório. Além disso, reduzir a dose da varfarina sem suspender não garante INR adequado para a cirurgia, e o AAS aumenta o risco de sangramento sem oferecer proteção antitrombótica equivalente. A conduta correta envolve suspender a varfarina e fazer ponte com HBPM, não associar AAS.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Suspender a varfarina 5 dias antes está correto, mas "iniciar imediatamente heparina regular" é impreciso e potencialmente perigoso. A ponte deve ser feita com HBPM em dose terapêutica (como enoxaparina 1 mg/kg a cada 12 horas), iniciada cerca de 3 dias antes da cirurgia, e não "imediatamente" após suspender a varfarina. Além disso, a última dose de HBPM deve ser 24 horas antes do procedimento, e a alternativa não menciona a reintrodução após a cirurgia, que é parte essencial do manejo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Trocar varfarina por clopidogrel é um erro grave. O clopidogrel é um antiagregante plaquetário (inibidor do receptor P2Y12), não um anticoagulante, e não é adequado para pacientes com SAF que necessitam de anticoagulação. A SAF é uma trombofilia que requer anticoagulação plena, e o clopidogrel não oferece a mesma proteção contra eventos trombóticos venosos e arteriais. Além disso, a troca não resolve o problema do manejo perioperatório.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa que melhor descreve o manejo correto. Suspender a varfarina antes da cirurgia (o prazo de 7 dias é aceitável, embora o padrão seja 5 dias, especialmente se o INR estiver elevado), iniciar HBPM até a véspera (com a última dose 24 horas antes do procedimento) e reintroduzir após 8 horas do procedimento (a recomendação é reiniciar a HBPM em até 24 horas, e a varfarina 12–24 horas após) contempla os três pilares do manejo: suspensão do AVK, ponte com HBPM e reintrodução pós-operatória. É a única alternativa que apresenta a sequência completa e fisiologicamente correta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Associar HBPM 7 dias antes e suspender a varfarina apenas na véspera é um erro. A varfarina deve ser suspensa 5 dias antes (ou mais, se INR elevado) para que o INR normalize no dia da cirurgia. Suspender apenas na véspera mantém o efeito anticoagulante da varfarina durante o procedimento, aumentando o risco de sangramento. Além disso, a HBPM deve ser iniciada após a suspensão da varfarina, não 7 dias antes de forma concomitante, e a última dose deve ser 24 horas antes da cirurgia.

Gabarito: letra D