Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Espondilite anquilosante: critérios para uso de anti-IL17

Gabarito: letra D. Pelo Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde, a prescrição de um medicamento anti-IL17 (como o secuquinumabe) para espondilite anquilosante é indicada quando há falha ao uso de medicamento modificador do curso da doença (MMCD) anti-TNF alfa — ou seja, o anti-IL17 é uma opção de segunda linha, após a falha terapêutica ao anti-TNF. As demais alternativas descrevem situações que não correspondem aos critérios de inclusão do protocolo para essa classe de biológicos.

A espondilite anquilosante (EA) é uma espondiloartrite axial, doença inflamatória crônica que acomete preferencialmente a coluna vertebral e as articulações sacroilíacas, causando dor lombar inflamatória, rigidez matinal e, em casos avançados, anquilose (fusão óssea) das vértebras. O tratamento visa controlar a inflamação, aliviar os sintomas e prevenir a progressão da doença. A abordagem terapêutica é escalonada: inicialmente, utilizam-se anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) para controle sintomático; em casos de falha ou intolerância, parte-se para os medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD), que incluem tanto os sintéticos (como sulfassalazina e metotrexato) quanto os biológicos (como os anti-TNF e os anti-IL17).

O PCDT do Ministério da Saúde estabelece critérios objetivos para a incorporação e o uso de cada medicamento no âmbito do SUS. Para os agentes biológicos, a lógica é a de que eles são reservados para pacientes com doença ativa que não responderam adequadamente ao tratamento convencional. No caso específico dos anti-IL17 (secuquinumabe), o protocolo define que sua indicação ocorre após a falha terapêutica ao anti-TNF alfa. Isso significa que o paciente deve ter utilizado um agente anti-TNF (como adalimumabe, etanercepte, infliximabe, golimumabe ou certolizumabe) por um período adequado, sem obter resposta clínica ou com intolerância, para então ser elegível ao anti-IL17. Essa sequência reflete a posição dos anti-IL17 como alternativa de segunda linha no arsenal terapêutico da EA.

É importante distinguir os critérios de inclusão para os diferentes biológicos. Enquanto os anti-TNF são frequentemente a primeira opção biológica, os anti-IL17 (secuquinumabe) são indicados em caso de falha, contraindicação ou intolerância aos anti-TNF. Essa distinção é crucial para a prática clínica e para a interpretação de questões de prova, que frequentemente exploram a sequência terapêutica correta. A banca, nessa questão, testa exatamente esse conhecimento: o candidato deve saber que o anti-IL17 não é a primeira linha biológica, mas sim uma opção após a falha do anti-TNF.

A pegadinha da questão está em confundir os critérios de inclusão de diferentes classes de medicamentos. As alternativas A, B, C e E descrevem situações que podem ser critérios para outros tratamentos, mas não para o anti-IL17 na EA. Por exemplo, a falha ao AINE após 3 meses (alternativa C) pode ser um critério para iniciar um MMCD sintético, mas não para o anti-IL17. Da mesma forma, a intolerância à sulfassalazina ou ao metotrexato (alternativa E) pode justificar a troca para outro MMCD sintético, mas não é o gatilho para o anti-IL17. A alternativa D, ao citar a falha ao anti-TNF, alinha-se exatamente com a sequência terapêutica preconizada pelo protocolo.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O teste IGRA positivo indica infecção latente por tuberculose (ILTB), que deve ser tratada antes do início de qualquer biológico, mas não é um critério para prescrever anti-IL17. Pelo contrário, a presença de ILTB exige tratamento prévio ou concomitante, e o início do biológico é adiado em cerca de 4 semanas após o início do tratamento da ILTB. A alternativa inverte a lógica: o IGRA positivo não habilita o uso do anti-IL17; ele é um rastreio obrigatório que, se positivo, demanda tratamento da ILTB antes de iniciar o biológico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A falha ao uso de sulfassalazina e/ou metotrexato após 6 meses é um critério para considerar a troca de MMCD sintético ou o avanço para um biológico, mas não especificamente para o anti-IL17. Essa falha poderia indicar a necessidade de um anti-TNF como primeira linha biológica, não o anti-IL17. O protocolo reserva o anti-IL17 para após a falha ao anti-TNF, não para após a falha ao MMCD sintético.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A falha ao anti-inflamatório não hormonal (AINE) após 3 meses é um critério para iniciar um MMCD sintético (como sulfassalazina ou metotrexato), não para prescrever anti-IL17. O AINE é a primeira linha de tratamento sintomático; sua falha não pula etapas diretamente para o anti-IL17, que é uma opção biológica de segunda linha, após falha ao anti-TNF.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A falha ao uso de medicamento modificador do curso da doença anti-TNF alfa é exatamente o critério para a prescrição de anti-IL17 na espondilite anquilosante, conforme o PCDT do Ministério da Saúde. O anti-IL17 (secuquinumabe) é indicado como alternativa para pacientes que não responderam ou não toleraram o tratamento com anti-TNF. Essa é a sequência terapêutica correta: AINE → MMCD sintético → anti-TNF → anti-IL17.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A intolerância à sulfassalazina e/ou metotrexato é um critério para trocar de MMCD sintético ou considerar um biológico, mas não especificamente para o anti-IL17. Essa intolerância poderia levar à indicação de um anti-TNF como primeira linha biológica, não ao anti-IL17, que é reservado para após a falha ao anti-TNF.

Gabarito: letra D — a falha ao anti-TNF alfa é o critério que habilita a prescrição de anti-IL17 na espondilite anquilosante, conforme o PCDT do Ministério da Saúde.