Questão de Medicina — Doenças Reumatológicas e do Sistema Imunológico — VUNESP 2025

Artrite gonocócica disseminada: escolha do antibiótico

Gabarito: letra E. A infecção gonocócica disseminada (gonococcemia), que cursa com artrite e manifestações dermatológicas, deve ser tratada preferencialmente com ceftriaxona, uma cefalosporina de terceira geração, por via parenteral. O tratamento das infecções gonocócicas disseminadas ou complicadas é feito com ceftriaxona IV, associada a doxiciclina ou azitromicina para cobertura de clamídia, conforme as diretrizes de manejo da gonorreia.

A artrite gonocócica é uma manifestação da infecção disseminada pela Neisseria gonorrhoeae, uma bactéria gram-negativa intracelular. O quadro clássico é a tríade de artrite (geralmente oligoarticular ou poliarticular, com predileção por punhos, joelhos e tornozelos), tenossinovite e lesões de pele (pústulas, máculas eritematosas ou lesões hemorrágicas). A disseminação ocorre por via hematogênica a partir de uma infecção mucosas primária (uretral, cervical, faríngea ou retal), frequentemente assintomática. O diagnóstico é clínico, apoiado por culturas de sangue, líquido sinovial e sítios mucosos, e o tratamento deve ser iniciado prontamente para evitar sequelas articulares.

A escolha do antibiótico é guiada pela resistência antimicrobiana da N. gonorrhoeae. Historicamente, a bactéria desenvolveu resistência a penicilinas, tetraciclinas e fluoroquinolonas, o que levou as diretrizes a recomendarem as cefalosporinas de terceira geração como primeira linha. A ceftriaxona é o fármaco de escolha por sua alta eficácia, boa penetração no líquido sinovial e posologia conveniente (dose única ou curso curto). Para a gonorreia urogenital não complicada, recomenda-se terapia dupla com ceftriaxona 250 mg IM em dose única associada a azitromicina 1 g VO em dose única, esquema com eficácia de 99%. Nas formas disseminadas, a ceftriaxona é utilizada por via intravenosa, com duração determinada pela resposta clínica.

As alternativas apresentadas são inadequadas por diferentes razões: amoxicilina-clavulanato e claritromicina não são opções para gonorreia devido à resistência bacteriana; doxiciclina, embora ativa contra clamídia, não é eficaz contra N. gonorrhoeae como monoterapia; e amicacina, um aminoglicosídeo, não é indicada para essa infecção. A compreensão do mecanismo de resistência e da farmacodinâmica das cefalosporinas é essencial para a escolha correta.

A pegadinha desta questão está em associar o quadro dermatológico a outras infecções de pele, como celulite ou impetigo, para as quais amoxicilina-clavulanato ou doxiciclina seriam opções. No entanto, o contexto de artrite + lesões de pele em paciente jovem sexualmente ativo aponta fortemente para gonococcemia, e o tratamento deve ser direcionado para N. gonorrhoeae. A banca explora a confusão entre infecções cutâneas comuns e a manifestação dermatológica da doença disseminada.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A amoxicilina-clavulanato é uma associação de penicilina com inibidor de betalactamase, indicada para infecções respiratórias, de pele e tecidos moles, mordidas de animais e outras infecções por bactérias produtoras de betalactamase. No entanto, a N. gonorrhoeae apresenta altas taxas de resistência a penicilinas, tornando essa opção ineficaz para o tratamento da gonorreia e suas complicações. O uso de penicilinas para gonorreia é contraindicado devido à resistência bacteriana generalizada.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A claritromicina é um macrolídeo utilizado para infecções respiratórias, de pele e por micobactérias atípicas. Embora a azitromicina, outro macrolídeo, seja usada em associação com ceftriaxona no tratamento da gonorreia, a claritromicina não é uma opção estabelecida para essa infecção. A resistência de N. gonorrhoeae a macrolídeos é variável, e a monoterapia com essa classe não é recomendada. A claritromicina não tem atividade confiável contra o gonococo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doxiciclina é uma tetraciclina com atividade contra clamídia e algumas bactérias atípicas, sendo utilizada como alternativa à azitromicina no tratamento de infecções por clamídia. No entanto, as altas taxas de resistência de N. gonorrhoeae às tetraciclinas (10 a 20%) limitam seu uso como monoterapia para gonorreia. A doxiciclina pode ser associada à ceftriaxona para cobertura de clamídia, mas não é o tratamento preferencial para a gonococcemia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A amicacina é um aminoglicosídeo com atividade contra bactérias gram-negativas aeróbicas, utilizado em infecções graves por bacilos gram-negativos resistentes. Não é indicada para o tratamento de infecções por N. gonorrhoeae, pois a bactéria é sensível a cefalosporinas de terceira geração, e a amicacina não é uma opção terapêutica estabelecida para gonorreia. Além disso, os aminoglicosídeos têm perfil de toxicidade renal e auditiva que limita seu uso em infecções que podem ser tratadas com opções mais seguras.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A ceftriaxona é uma cefalosporina de terceira geração, o antibiótico de escolha para o tratamento da infecção gonocócica disseminada. As diretrizes recomendam ceftriaxona IV para as formas disseminadas ou complicadas, associada a doxiciclina ou azitromicina para cobertura de clamídia. A eficácia da ceftriaxona é alta, com boa penetração no líquido sinovial, e a resistência bacteriana a essa cefalosporina ainda é baixa, embora esteja aumentando em algumas regiões. A posologia e a duração do tratamento dependem da resposta clínica, mas a ceftriaxona é a base do esquema terapêutico.

Gabarito: letra E