Questão de Medicina — Urologia — VUNESP 2025

Câncer de bexiga músculo-invasivo: quimioterapia neoadjuvante

Gabarito: letra E. Em pacientes com câncer de bexiga músculo-invasivo, a quimioterapia neoadjuvante deve ser considerada em pacientes com bom desempenho funcional (ECOG 0-1), pois há evidência de nível I de melhora da sobrevida com poliquimioterapia à base de cisplatina antes da cistectomia radical. As demais alternativas distorcem a indicação: não é para todos, não é apenas em estágio avançado T4, não é para não candidatos à cirurgia e não é contraindicada por toxicidade.

A quimioterapia neoadjuvante é o tratamento sistêmico administrado antes da cirurgia definitiva, com o objetivo de reduzir o tumor, erradicar micrometástases e, no caso do câncer de bexiga, melhorar a sobrevida global em pacientes com doença músculo-invasiva (estágios T2-T4a, N0-N1). O racional é que, ao tratar a doença sistêmica precocemente, antes da manipulação cirúrgica, há ganho de sobrevida comprovado por ensaios clínicos randomizados e metanálises — o que se chama de evidência de nível I.

O esquema clássico é a combinação de cisplatina com outro agente (como gencitabina — esquema GC — ou o antigo M-VAC). A cisplatina é o pilar do tratamento, mas exige função renal preservada, boa audição e ausência de neuropatia significativa. Por isso, a seleção de pacientes é crucial: apenas aqueles com bom desempenho funcional (ECOG 0-1) e função orgânica adequada se beneficiam sem risco proibitivo de toxicidade. Pacientes com ECOG ≥ 2, comorbidades graves ou disfunção renal não são candidatos ideais, e a quimioterapia neoadjuvante pode ser omitida ou substituída por outra estratégia.

Na prática, o fluxo é: diagnóstico por RTUTB (ressecção transuretral) com confirmação de invasão muscular → estadiamento (TC de tórax, abdome e pelve) → avaliação de elegibilidade para quimioterapia neoadjuvante → cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral. A quimioterapia neoadjuvante não é indicada para todos: pacientes com ECOG 0-1 e função renal preservada são os candidatos ideais. Também não é indicada apenas em T4 com metástases linfonodais — na doença metastática (M1), o tratamento é sistêmico paliativo, não neoadjuvante. E não é para não candidatos à cistectomia: nesses casos, a alternativa é radioterapia ou quimiorradiação, não quimioterapia neoadjuvante isolada.

A pegadinha da banca está em generalizar a indicação ("todos") ou restringi-la a estágios avançados, quando a regra é a seleção criteriosa por desempenho funcional. O termo "deve ser considerada" na alternativa E reflete exatamente a recomendação das diretrizes: não é obrigatória para todos, mas deve ser avaliada e oferecida aos pacientes elegíveis.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a quimioterapia neoadjuvante não está indicada devido ao alto risco de toxicidade. Isso contraria a evidência de nível I que demonstra benefício de sobrevida com a poliquimioterapia à base de cisplatina antes da cistectomia. A toxicidade é um fator de seleção (por isso se exige ECOG 0-1), mas não contraindica a modalidade em todos os pacientes.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Diz que é indicada em pacientes não candidatos à cistectomia. Na verdade, a quimioterapia neoadjuvante é um adjuvante ao tratamento cirúrgico curativo — seu objetivo é otimizar o resultado da cistectomia. Para quem não é candidato à cirurgia, as opções são radioterapia externa ou quimiorradiação, não quimioterapia neoadjuvante isolada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que é indicada para todos os pacientes antes da cistectomia. A indicação é seletiva: exige bom desempenho funcional (ECOG 0-1) e função orgânica adequada (renal, auditiva, etc.). Pacientes com comorbidades graves ou ECOG ≥ 2 não se beneficiam e podem ter toxicidade inaceitável. A palavra "todos" torna a assertiva incorreta.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Restringe a indicação a pacientes em estágio avançado T4 com metástases linfonodais. A quimioterapia neoadjuvante é indicada para doença músculo-invasiva localizada (T2-T4a, N0-N1), não apenas T4. Além disso, na presença de metástases linfonodais regionais (N+), ainda pode ser considerada, mas a doença metastática à distância (M1) é tratada com quimioterapia paliativa, não neoadjuvante. A alternativa confunde o estadiamento e o objetivo do tratamento.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A quimioterapia neoadjuvante deve ser considerada em pacientes com bom desempenho funcional (ECOG 0-1). Essa é a recomendação baseada em evidência de nível I: a poliquimioterapia à base de cisplatina antes da cistectomia melhora a sobrevida, desde que o paciente tenha condições clínicas de tolerar o tratamento. O termo "deve ser considerada" é preciso — não é obrigatória para todos, mas deve ser avaliada e oferecida aos elegíveis.

Gabarito: letra E