No câncer de pênis, qual é a indicação para linfadenectomia inguinal bilateral imediata?
ATodos os pacientes com tumores estádio T1G1.
BPacientes com linfonodos palpáveis bilateralmente e sem história de infecção local recente.
CPacientes com tumores estádio T1G2 ou superior e linfonodos negativos por imagem.
DApenas pacientes com T2 ou superior.
EPacientes sem linfonodos palpáveis, mas com PET- -PSMA positivo.
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GabaritoB — Pacientes com linfonodos palpáveis bilateralmente e sem história de infecção local recente.
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Câncer de pênis: linfadenectomia inguinal
Gabarito: letra B. A linfadenectomia inguinal bilateral imediata está indicada para pacientes com linfonodos palpáveis bilateralmente e sem história de infecção local recente, pois a linfadenopatia inguinal no câncer de pênis pode ser reacional (inflamatória) ou metastática — e a presença de infecção local confunde a avaliação clínica. A conduta baseia-se na estratificação de risco pelo estadiamento (TNM) e na avaliação clínica dos linfonodos, conforme as diretrizes de urologia/oncologia.
A linfadenectomia inguinal é um procedimento de morbidade significativa (linfedema, deiscência, infecção de ferida), por isso sua indicação é criteriosa. No câncer de pênis, o comprometimento linfonodal é o fator prognóstico mais importante, e a presença de linfonodos palpáveis bilateralmente, na ausência de infecção local que justifique a adenomegalia, é indicação formal de linfadenectomia inguinal bilateral imediata. A lógica é simples: se há linfonodos palpáveis e não há causa inflamatória aparente, a chance de metástase é alta, e a demora no tratamento compromete a sobrevida.
A avaliação começa pelo exame físico cuidadoso da região inguinal. Linfonodos palpáveis podem ser reacionais, especialmente quando há infecção local (tumor ulcerado, balanopostite, fimose com secreção). Nesses casos, recomenda-se tratar a infecção com antibióticos por 4 a 6 semanas e reavaliar: se os linfonodos regredirem, são reacionais; se persistirem, são suspeitos de metástase e a linfadenectomia está indicada. Quando os linfonodos são palpáveis bilateralmente e não há infecção local, a conduta é a linfadenectomia bilateral imediata, sem período de observação.
Para pacientes com linfonodos não palpáveis (cN0), a indicação de linfadenectomia depende do estadiamento do tumor primário. Tumores de baixo risco (Tis, Ta, T1a — sem invasão de corpo esponjoso/cavernoso e sem fatores de risco como alto grau, invasão linfovascular ou subtipo histológico agressivo) podem ser apenas vigiados. Tumores de risco intermediário ou alto (T1b, T2 ou superior, ou T1G2/G3 com fatores de risco) têm indicação de linfadenectomia ou, quando disponível, biópsia de linfonodo sentinela. A alternativa C menciona "T1G2 ou superior e linfonodos negativos por imagem" — mas a imagem (TC, RNM, PET) tem baixa sensibilidade para micrometástases, e a decisão se baseia no risco do tumor primário, não na imagem.
A alternativa B é a única que reflete a indicação clássica e imediata de linfadenectomia bilateral: linfonodos palpáveis bilateralmente sem infecção local. As demais alternativas erram ao generalizar (A), ao condicionar a imagem (C), ao restringir a estádios avançados (D) ou ao usar PET-PSMA, que não é o padrão para essa decisão (E).
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre linfonodos palpáveis reacionais (por infecção local) e metastáticos. O candidato pode achar que linfonodo palpável sempre indica metástase — mas a presença de infecção local muda a conduta: primeiro trata-se a infecção, reavalia-se e só então se decide pela linfadenectomia. A alternativa B é a única que exclui essa confusão ao exigir "sem história de infecção local recente".
Linfadenectomia inguinal no câncer de pênis
1Linfonodos palpáveis
Com infecção local
Tratar infecção (4–6 semanas)
Reavaliar: regressão = reacional
Persistência = metástase → linfadenectomia
Sem infecção local
Linfadenectomia bilateral imediata
2Linfonodos não palpáveis (cN0)
Baixo risco (Tis, Ta, T1a)
Vigilância
Risco intermediário/alto (T1b, T2+, T1G2/G3)
Linfadenectomia ou linfonodo sentinela
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Generaliza ao indicar linfadenectomia para todos os pacientes com T1G1. Tumores T1G1 (baixo grau, sem fatores de risco) têm baixo risco de metástase linfonodal e podem ser tratados apenas com a ressecção do tumor primário e vigilância dos linfonodos. A linfadenectomia imediata não é indicada para todos — apenas para os de risco intermediário/alto ou com linfonodos clinicamente suspeitos.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Reflete a indicação clássica de linfadenectomia inguinal bilateral imediata: linfonodos palpáveis bilateralmente, sem infecção local recente que justifique adenomegalia reacional. Nesse cenário, a probabilidade de metástase é alta e a demora compromete o prognóstico. A ausência de infecção local é o que diferencia linfonodo metastático de reacional.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Condiciona a indicação a "linfonodos negativos por imagem". A imagem (TC, RNM, PET) tem baixa sensibilidade para detectar micrometástases em linfonodos de tamanho normal. A decisão de linfadenectomia em pacientes cN0 baseia-se no risco do tumor primário (estadiamento, grau, invasão linfovascular), não na imagem. Além disso, "T1G2 ou superior" é critério de risco, mas a linfadenectomia nesses casos pode ser diferida ou substituída por linfonodo sentinela — não é "imediata" por definição.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Restringe a indicação a T2 ou superior. Pacientes com T1b (invasão de corpo esponjoso) ou T1G2/G3 com fatores de risco também têm indicação de linfadenectomia (ou linfonodo sentinela), mesmo sem linfonodos palpáveis. A alternativa ignora a estratificação de risco dos tumores T1.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Usa PET-PSMA como critério, o que não é o padrão para decisão de linfadenectomia no câncer de pênis. O PET-PSMA é mais estudado no câncer de próstata; no pênis, a avaliação é clínica (palpação) e, quando necessário, por imagem convencional ou linfonodo sentinela. Além disso, a alternativa descreve pacientes "sem linfonodos palpáveis" — nesse grupo, a decisão se baseia no risco do tumor primário, não em PET.
Gabarito: letra B — a única que reflete a indicação imediata de linfadenectomia inguinal bilateral: linfonodos palpáveis bilateralmente sem infecção local recente.