Câncer de próstata: estratificação de risco
Gabarito: letra D. A definição de câncer de próstata de baixo risco, conforme as diretrizes de urologia, é: PSA < 10 ng/mL, Gleason 6 (3+3) e estádio clínico T1-T2a. O caso apresentado — PSA 5,7, Gleason 6 (ISUP 1) — se encaixa perfeitamente nessa categoria, o que direciona o manejo para opções como vigilância ativa.
A estratificação de risco no câncer de próstata localizado é a ferramenta que orienta a conduta terapêutica. Ela combina três variáveis: o nível de PSA, o escore de Gleason (que reflete o grau histológico) e o estádio clínico (T). O objetivo é separar tumores indolentes, que podem ser apenas observados, daqueles com potencial de agressividade que exigem tratamento radical. Essa classificação é fundamental porque o adenocarcinoma de próstata tem comportamento biológico muito heterogêneo: muitos tumores de baixo risco nunca causarão sintomas ou metástases, enquanto outros são altamente letais.
A definição de baixo risco é um consenso na literatura urológica, adotada por diretrizes como as da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) e da European Association of Urology (EAU). Os critérios são rígidos e específicos: PSA < 10 ng/mL, escore de Gleason ≤ 6 (ou seja, grupo de grau ISUP 1) e estádio clínico T1-T2a. O estádio T1 refere-se a tumor não palpável ao toque retal (T1c é o mais comum, detectado por biópsia devido ao PSA elevado), e T2a é um tumor palpável que ocupa menos da metade de um lobo. Qualquer desvio desses critérios — PSA ≥ 10, Gleason ≥ 7 ou estádio ≥ T2b — eleva o paciente para a categoria de risco intermediário ou alto.
No caso clínico, o paciente tem PSA de 5,7 ng/mL (portanto < 10), Gleason 6 (3+3) com grupo ISUP 1 (portanto ≤ 6) e, embora o estádio clínico não esteja explicitamente descrito, o nódulo de 7 mm na base direita visto na RNM, sem evidência de extensão extraprostática, é compatível com doença localizada T1c-T2a. Isso o classifica como baixo risco, sendo candidato a vigilância ativa, conforme mencionado no material de apoio: "vigilância ativa (em geral, indicada para os casos de CaP de baixo risco ou médio risco favorável, ou seja, nos estadiamentos urológicos escores de Gleason 3+3 ou 3+4 = ISUP grupos 1 ou 2)".
A pegadinha desta questão está nos distratores que misturam critérios de diferentes categorias de risco. A banca explora a confusão entre o que define baixo risco e o que define risco intermediário. Por exemplo, Gleason 7 (3+4 ou 4+3) é risco intermediário, não baixo; estádio T2b (tumor palpável ocupando mais da metade de um lobo) também é risco intermediário; e PSA < 20 ng/mL é um limite que não define baixo risco, mas sim uma faixa que pode incluir risco intermediário. O candidato que decora apenas um dos critérios, ou que confunde os limites, cai facilmente nas alternativas erradas.
Guarde a tríade exata do baixo risco — PSA < 10, Gleason 6, T1-T2a — e lembre-se de que a alteração de QUALQUER um desses três parâmetros muda a categoria. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.
Alternativa A — ❌ Incorreta
O erro está no estádio clínico: T2b não faz parte da definição de baixo risco. T2b significa tumor palpável que ocupa mais da metade de um lobo prostático, o que já o classifica como risco intermediário. O baixo risco exige estádio T1-T2a. PSA < 10 e Gleason 6 estão corretos, mas o estádio errado invalida a alternativa.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O erro está no escore de Gleason: "≤ 7" inclui Gleason 7 (3+4 ou 4+3), que é risco intermediário, não baixo. A definição de baixo risco exige Gleason 6 (3+3), ou seja, grupo de grau ISUP 1. PSA < 10 e estádio T1-T2a estão corretos, mas o Gleason ampliado torna a alternativa incorreta.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O erro está no limite de PSA: "< 20 ng/mL" não é o critério de baixo risco. O limite correto é PSA < 10 ng/mL. PSA entre 10 e 20 ng/mL, mesmo com Gleason 6 e T1-T2a, já é considerado risco intermediário. Gleason 6 e estádio T1-T2a estão corretos, mas o PSA ampliado invalida a alternativa.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa reproduz exatamente a definição de câncer de próstata de baixo risco: PSA < 10 ng/mL, Gleason 6 (3+3) e estádio clínico T1-T2a. Todos os três critérios estão corretos e são os aceitos pelas principais diretrizes de urologia. O paciente do caso, com PSA 5,7 e Gleason 6, se enquadra nessa categoria.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Esta alternativa concentra dois erros: PSA < 20 ng/mL (o correto é < 10) e Gleason 7 (o correto é 6). Além disso, o estádio T2b também está errado (o correto é T1-T2a). Todos os três critérios estão incorretos, caracterizando um perfil de risco intermediário, não baixo.
A regra de ouro para a prova: a definição de baixo risco é uma tríade fechada — PSA < 10 ng/mL, Gleason 6 (ISUP 1) e estádio T1-T2a. Se qualquer um dos três parâmetros for maior, o paciente sai da categoria de baixo risco. Memorize os limites exatos e confira cada um deles nas alternativas.
Gabarito: letra D