Paciente de 32 anos, com cólica renal à direita há 6 horas, foi ao PA. Realizada analgesia, com melhora da dor. Na investigação, ausência de sinais infecciosos, função renal normal, tomografia com cálculo em ureter distal direito de 4 mm. A conduta nesse caso é:
Aanalgesia e conduta expectante domiciliar
Banalgesia, terapia expulsiva com alfabloqueador.
Cindicação de ureterolitotripsia.
Dindicação de implante de duplo J.
Eanalgesia, internação para conduta expectante.
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GabaritoA — analgesia e conduta expectante domiciliar
Comentário gerado por IA. É um apoio ao estudo, ancorado em fontes, mas pode conter imprecisões — confira sempre na fonte oficial (lei, súmula, edital e gabarito da banca). Encontrou um erro? Use “Reportar”.
Cólica nefrética: manejo do cálculo ureteral distal de 4 mm
Gabarito: letra A. Cálculo ureteral distal de 4 mm, sem sinais infecciosos, com função renal normal e dor controlada, tem alta probabilidade de eliminação espontânea — a conduta é analgesia e conduta expectante domiciliar. A terapia expulsiva com alfabloqueador não traz benefício para cálculos < 5 mm, e a intervenção cirúrgica (ureterolitotripsia) ou a derivação urinária (duplo J) são reservadas para casos com indicação formal, que não estão presentes aqui.
A cólica nefrética é a síndrome dolorosa causada pela obstrução aguda do trato urinário, quase sempre por um cálculo. O pilar do tratamento é o controle da dor, feito preferencialmente com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou dipirona, que têm eficácia semelhante aos opioides com menos efeitos adversos. Uma vez controlada a dor e afastadas complicações (infecção, insuficiência renal, obstrução de rim único), o paciente pode ser liberado para casa com orientações e analgesia, pois a maioria dos cálculos pequenos é eliminada espontaneamente.
A probabilidade de eliminação espontânea depende diretamente do tamanho do cálculo: cerca de 55% para cálculos < 4 mm, 35% para cálculos de 4 a 6 mm e apenas 8% para cálculos > 6 mm. No caso em tela, o cálculo de 4 mm se enquadra na faixa de boa chance de eliminação espontânea, e não há nenhum critério de internação ou intervenção imediata — o paciente está sem febre, sem sinais de sepse, com função renal normal e dor já controlada pela analgesia.
A terapia expulsiva medicamentosa (MET) com alfabloqueadores (tansulosina, doxazosina) ou bloqueadores de canal de cálcio (nifedipina) tem sido estudada para facilitar a passagem do cálculo. Contudo, o benefício é demonstrado principalmente para cálculos entre 5 e 10 mm; para cálculos < 5 mm, não há benefício significativo, pois a taxa de eliminação espontânea já é alta. Assim, prescrever alfabloqueador para um cálculo de 4 mm não agrega ganho clínico e não é a conduta recomendada pelas diretrizes.
As indicações formais de internação no paciente com cólica nefrética incluem: febre ou sinais de sepse, dor intratável, rim único com cálculo obstrutivo ou paciente transplantado renal, suspeita de obstrução bilateral, insuficiência renal, possibilidade de outros diagnósticos com risco à vida e indicação cirúrgica de intervenção em paciente sem controle adequado de dor. Nenhuma dessas condições está presente no paciente do enunciado — ele não tem sinais infecciosos, tem função renal normal e a dor foi controlada. Portanto, a conduta expectante domiciliar é a mais adequada.
A intervenção cirúrgica (ureterolitotripsia) e a derivação urinária (implante de duplo J) são reservadas para situações específicas: cálculos > 6-10 mm, falha do manejo conservador, infecção associada com obstrução, dor intratável ou comprometimento da função renal. No caso de um cálculo de 4 mm sem complicações, essas condutas seriam precipitadas e não indicadas. A internação para conduta expectante também não se justifica, pois o paciente pode ser acompanhado ambulatorialmente com orientações e analgesia.
Guarde o critério decisivo: tamanho do cálculo + presença de complicações (infecção, obstrução, dor intratável, insuficiência renal). É exatamente essa combinação que separa a conduta expectante domiciliar das demais alternativas.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Cálculo ureteral distal de 4 mm, sem sinais infecciosos, com função renal normal e dor controlada, tem alta probabilidade de eliminação espontânea (cerca de 35% para cálculos de 4 a 6 mm). A conduta é analgesia e conduta expectante domiciliar, com orientações sobre retorno em caso de dor recorrente, febre ou outros sinais de alarme. Não há indicação de internação, terapia expulsiva ou intervenção cirúrgica.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A terapia expulsiva com alfabloqueador (tansulosina, doxazosina) é indicada para facilitar a passagem de cálculos ureterais, mas o benefício é demonstrado principalmente para cálculos entre 5 e 10 mm. Para cálculos < 5 mm, como o de 4 mm do paciente, não há benefício significativo, pois a taxa de eliminação espontânea já é alta. Portanto, não é a conduta recomendada neste caso.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A ureterolitotripsia é uma opção de tratamento cirúrgico para cálculos ureterais, mas é reservada para casos com indicação formal: cálculos > 6-10 mm, falha do manejo conservador, infecção associada com obstrução, dor intratável ou comprometimento da função renal. No caso de um cálculo de 4 mm sem complicações, a intervenção cirúrgica seria precipitada e não indicada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
O implante de duplo J (stent ureteral) é uma forma de derivação urinária, indicada em situações de emergência, como sepse com cálculo obstrutivo, obstrução de rim único ou hidronefrose bilateral com comprometimento da função renal. Nenhuma dessas condições está presente no paciente, que tem função renal normal e ausência de sinais infecciosos. Portanto, não há indicação de implante de duplo J.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A internação para conduta expectante não se justifica, pois o paciente não apresenta nenhum critério de internação: não tem febre, não tem dor intratável, não tem insuficiência renal, não tem obstrução de rim único e não há suspeita de outros diagnósticos com risco à vida. O paciente pode ser liberado para casa com analgesia e orientações, com acompanhamento ambulatorial.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre a indicação de terapia expulsiva e o tamanho do cálculo. Muitos candidatos associam automaticamente "cálculo ureteral" a "alfabloqueador", mas a MET só tem benefício comprovado para cálculos ≥ 5 mm. Para cálculos < 5 mm, a conduta é apenas analgesia e observação. Fique atento ao tamanho do cálculo — é ele que define a conduta.
PEGA ESSA DICA!
Na hora da prova, monte um fluxo mental: cálculo ureteral → tamanho? < 5 mm → conduta expectante; 5-10 mm → terapia expulsiva; > 10 mm ou complicações → intervenção. E lembre-se: febre, sepse, dor intratável, rim único obstrutivo, obstrução bilateral e insuficiência renal são indicações de internação e/ou intervenção imediata.