No tratamento da hiperplasia prostática benigna, quais sintomas o paciente precisa apresentar para que seja considerada a terapia combinada com alfabloqueadores e inibidores da 5-alfa-redutase?
ASintomas moderados a graves com próstata < 30 mL.
BSintomas LUTS leves com próstata > 40mL.
CSintomas moderados a graves e próstata > 40mL.
DSintomas graves refratários e PSA > 4.
EQualquer paciente com LUTS e resíduo pós-miccional elevado.
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GabaritoC — Sintomas moderados a graves e próstata > 40mL.
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Terapia combinada na Hiperplasia Prostática Benigna (HPB)
Gabarito: letra C. A terapia combinada com alfabloqueador e inibidor da 5-alfa-redutase é indicada para pacientes com próstata > 40 g (ou PSA > 1,4 ng/mL) que apresentam sintomas do trato urinário inferior (STUI/LUTS) moderados a graves, ou STUI persistentes apesar da monoterapia — exatamente o que a alternativa C descreve. Essa combinação é superior à monoterapia em homens com próstatas grandes, reduzindo a progressão da doença, o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia.
A hiperplasia prostática benigna é o crescimento não maligno da glândula prostática, que ocorre predominantemente na zona de transição (periuretral), levando à obstrução da saída da bexiga (OSB). Essa obstrução tem dois componentes: um mecânico (pelo aumento do volume tecidual) e um dinâmico (pelo aumento do tônus da musculatura lisa do colo vesical e da próstata). O resultado são os sintomas do trato urinário inferior (STUI/LUTS), que se dividem em sintomas de esvaziamento (hesitação, fluxo lento, jato intermitente, sensação de esvaziamento incompleto) e sintomas de armazenamento (polaciúria, noctúria, urgência, incontinência de urgência).
O tratamento farmacológico da HPB envolve três classes principais de medicamentos, cada uma com seu papel específico:
Alfabloqueadores (doxazosina, tansulosina, silodosina): agem relaxando a musculatura lisa da próstata e do colo vesical, aliviando o componente dinâmico da obstrução. São o tratamento de primeira linha para a maioria dos pacientes, com efeito rápido (dias a semanas).
Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida): bloqueiam a conversão da testosterona em di-hidrotestosterona (DHT), reduzindo o volume prostático em 18-25% ao longo de 6 a 12 meses. São indicados para próstatas > 40 g ou PSA > 1,4 ng/mL, e são a única classe que altera a história natural da doença, diminuindo o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia.
Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafila, tadalafila): opção para pacientes com HPB e disfunção erétil concomitante.
A terapia combinada com alfabloqueador + inibidor da 5-alfa-redutase é reservada para um perfil específico de paciente: aquele com próstata grande (> 40 g) e sintomas moderados a graves. A lógica é que o alfabloqueador proporciona alívio sintomático rápido (agindo no componente dinâmico), enquanto o inibidor da 5-alfa-redutase age mais lentamente (3-6 meses para início do efeito, até 12 meses para efeito máximo), reduzindo o volume prostático e prevenindo a progressão da doença. Essa combinação demonstrou, no estudo MTOPS, ser mais eficaz que a monoterapia em homens com próstatas grandes.
A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, a banca tenta confundir o critério de tamanho prostático (algumas alternativas usam < 30 mL ou > 40 mL de forma incorreta); segundo, tenta misturar a indicação da terapia combinada com a indicação de outras terapias (como a monoterapia com alfabloqueador para sintomas leves, ou a combinação com anticolinérgico para sintomas de armazenamento persistentes). O critério decisivo é: próstata > 40 g (ou PSA > 1,4 ng/mL) + sintomas moderados a graves.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre os critérios de indicação das diferentes terapias. A alternativa A inverte o tamanho prostático (diz < 30 mL, quando o correto é > 40 g); a B usa sintomas leves (quando a combinação é para moderados a graves); a D mistura critérios de outras indicações (PSA > 4 não é critério para terapia combinada); e a E generaliza para qualquer paciente com LUTS e resíduo pós-miccional elevado (que é contraindicação relativa para anticolinérgicos, não indicação para a combinação). O candidato que decora apenas "próstata grande + sintomas" sem fixar os valores exatos cai facilmente.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a terapia combinada é para sintomas moderados a graves com próstata < 30 mL. O erro está no tamanho prostático: a indicação é para próstata > 40 g (ou PSA > 1,4 ng/mL). Próstatas < 30 mL não são o alvo da terapia combinada, pois o benefício do inibidor da 5-alfa-redutase é maior em glândulas maiores. Além disso, evidências recentes sugerem benefício em próstatas a partir de 30 g, mas o critério estabelecido para a combinação é > 40 g.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a terapia combinada é para sintomas LUTS leves com próstata > 40 mL. O erro está na gravidade dos sintomas: a combinação é indicada para sintomas moderados a graves, não leves. Para sintomas leves, a conduta inicial costuma ser vigilância ativa ou monoterapia com alfabloqueador. A combinação com inibidor da 5-alfa-redutase é reservada para casos mais sintomáticos, onde o benefício de prevenir progressão é mais relevante.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa descreve corretamente a indicação da terapia combinada: sintomas moderados a graves e próstata > 40 mL (na prática, > 40 g). O tratamento combinado com alfabloqueador e inibidor da 5-alfa-redutase é indicado para pacientes com próstata > 40 g (ou PSA > 1,4 ng/mL) que apresentam STUI moderados a graves, ou STUI persistentes na vigência de monoterapia. Além de melhorar os sintomas de forma superior à monoterapia, essa combinação diminui a progressão da doença, o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de cirurgia.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a terapia combinada é para sintomas graves refratários e PSA > 4. O erro está no critério do PSA: o valor de corte para indicar o inibidor da 5-alfa-redutase (e, por extensão, a terapia combinada) é PSA > 1,4 ng/mL, não > 4. O PSA > 4 é um valor de alerta para investigação de câncer de próstata, não um critério para terapia combinada na HPB. Além disso, "sintomas graves refratários" não é a terminologia correta — a indicação é para sintomas moderados a graves, ou persistentes apesar da monoterapia.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a terapia combinada é para qualquer paciente com LUTS e resíduo pós-miccional elevado. O erro está na generalização: a terapia combinada tem indicação específica (próstata > 40 g + sintomas moderados a graves), não se aplica a "qualquer paciente". Além disso, o resíduo pós-miccional elevado (> 150 mL) é uma contraindicação relativa para o uso de anticolinérgicos (combinação com alfabloqueador + anticolinérgico), não uma indicação para a combinação com inibidor da 5-alfa-redutase. A presença de resíduo elevado pode indicar outras abordagens, como avaliação cirúrgica.
Gabarito: letra C — a terapia combinada com alfabloqueador e inibidor da 5-alfa-redutase é indicada para pacientes com sintomas moderados a graves e próstata > 40 mL (g).