Questão de Medicina — Endocrinologia — VUNESP 2025

Diabetes Mellitus tipo 2: manejo da hiperglicemia em paciente de alto risco cardiovascular

Gabarito: letra C. O paciente tem DM2 há 25 anos, obesidade (IMC 39 kg/m²), doença arterial coronariana (DAC) estabelecida, HbA1c de 8,5% apesar de doses elevadas de insulina (U500 e glargina) e metformina. Nesse cenário, a diretriz da ADA (American Diabetes Association) recomenda a adição de um agonista do receptor de GLP-1 (como a semaglutida) com benefício cardiovascular comprovado, independentemente do controle glicêmico, para reduzir eventos cardiovasculares maiores. As demais opções não são a conduta de escolha: aumentar a insulina não aborda o risco cardiovascular, a cirurgia bariátrica não é o próximo passo imediato, a saxagliptina não tem benefício cardiovascular e a troca da U500 por asparte não é indicada.

O paciente em questão apresenta um quadro clássico de DM2 avançado, com múltiplas comorbidades e complicações micro e macrovasculares. Apesar do uso de doses elevadas de insulina (U500 75 UI TID + glargina 75 UI/dia, totalizando 300 UI/dia) e metformina em dose máxima (2.550 mg/dia), a HbA1c permanece em 8,5%, indicando controle glicêmico inadequado. Além disso, o paciente tem DAC estabelecida (pós-CRM), o que o coloca em uma categoria de muito alto risco cardiovascular. Nesse contexto, as diretrizes atuais (ADA 2024, Diretriz da SBD 2023-2024) recomendam fortemente a adição de um agonista do receptor de GLP-1 ou um inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado, independentemente da HbA1c, para reduzir desfechos cardiovasculares maiores. A semaglutida, um análogo do GLP-1, demonstrou em ensaios clínicos (SUSTAIN-6) redução significativa de eventos cardiovasculares maiores em pacientes com DM2 e doença cardiovascular estabelecida. Além disso, a semaglutida promove perda de peso, o que é benéfico para este paciente obeso (IMC 39 kg/m²).

A escolha entre agonistas do GLP-1 e inibidores de SGLT2 depende de características individuais. Ambos têm benefício cardiovascular comprovado. No entanto, a semaglutida (GLP-1) é particularmente eficaz na perda de peso, o que é um objetivo importante neste paciente obeso. Além disso, o paciente tem DPOC com oxigênio domiciliar, o que pode ser uma preocupação com inibidores de SGLT2 (risco de cetoacidose e depleção de volume), embora não seja contraindicação absoluta. A semaglutida é uma opção segura e eficaz neste cenário.

É importante destacar que a saxagliptina (inibidor da DPP-4) não demonstrou benefício cardiovascular e, na verdade, o ensaio SAVOR-TIMI 53 mostrou um possível aumento do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca, o que contraindica seu uso em pacientes com doença cardiovascular estabelecida. A cirurgia bariátrica é uma opção para pacientes com IMC ≥ 35 kg/m² e comorbidades, mas não é o próximo passo imediato antes de otimizar a terapia farmacológica. A troca da insulina U500 por asparte não é indicada, pois a U500 é uma insulina concentrada usada em pacientes com resistência insulínica grave, e a asparte é uma insulina de ação rápida, não sendo uma substituição adequada.

Aumentar a dose das insulinas U500 e glargina pode ser considerado, mas não é a melhor opção, pois o paciente já está em doses muito elevadas (300 UI/dia) e ainda assim não atinge as metas. Além disso, aumentar a insulina pode levar a ganho de peso e hipoglicemia, sem abordar o risco cardiovascular. A adição de um agonista do GLP-1 é a estratégia mais adequada para melhorar o controle glicêmico, promover perda de peso e reduzir eventos cardiovasculares.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Aumentar a dose das insulinas U500 e glargina não é a conduta de escolha. O paciente já está em doses elevadas (300 UI/dia) e ainda não atinge as metas glicêmicas. Aumentar ainda mais a insulina pode levar a ganho de peso, hipoglicemia e não aborda o risco cardiovascular. A diretriz recomenda adicionar um agonista do GLP-1 ou inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado, em vez de simplesmente aumentar a dose de insulina.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Encaminhar para cirurgia bariátrica não é o próximo passo imediato. Embora o paciente tenha IMC 39 kg/m² e DM2, a cirurgia bariátrica é uma opção para pacientes com IMC ≥ 35 kg/m² e comorbidades, mas geralmente é considerada após a otimização da terapia farmacológica. Além disso, o paciente tem DAC e DPOC, o que aumenta o risco cirúrgico. A adição de um agonista do GLP-1 é uma opção menos invasiva e eficaz para perda de peso e controle glicêmico.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Iniciar semaglutida é a conduta de escolha. A semaglutida é um agonista do receptor de GLP-1 com benefício cardiovascular comprovado (ensaio SUSTAIN-6), promove perda de peso e melhora o controle glicêmico. O paciente tem DAC estabelecida, obesidade e HbA1c de 8,5% apesar de doses elevadas de insulina e metformina. A diretriz da ADA recomenda a adição de um agonista do GLP-1 ou inibidor de SGLT2 com benefício cardiovascular comprovado, independentemente da HbA1c, para reduzir eventos cardiovasculares maiores. A semaglutida é particularmente benéfica neste paciente obeso.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Iniciar saxagliptina não é a conduta de escolha. A saxagliptina é um inibidor da DPP-4 que não demonstrou benefício cardiovascular e, no ensaio SAVOR-TIMI 53, foi associada a um possível aumento do risco de hospitalização por insuficiência cardíaca. Em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, a saxagliptina não é recomendada. Além disso, a saxagliptina tem efeito neutro no peso, não ajudando na perda de peso desejada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar a insulina U500 por insulina asparte não é indicado. A insulina U500 é uma insulina concentrada (500 UI/mL) usada em pacientes com resistência insulínica grave, como este paciente que necessita de 300 UI/dia. A insulina asparte é uma insulina de ação rápida, usada para cobrir refeições, e não é uma substituição adequada para a U500. Trocar a U500 por asparte não aborda a resistência insulínica grave e pode piorar o controle glicêmico.

Gabarito: letra C