Questão de Medicina — Pneumologia — VUNESP 2025

DPOC: escalonamento terapêutico e prevenção de exacerbações

Gabarito: letra A. O paciente tem DPOC com perfil exacerbador (2 exacerbações no último ano, 1 com hospitalização) e já está em uso de LAMA (tiotrópio) + LABA (formoterol) + inibidor da PDE-4 (roflumilaste). A próxima conduta recomendada é adicionar corticoide inalatório (budesonida), pois a associação LABA + ICS é eficaz na redução de exacerbações em pacientes com mais de uma exacerbação no ano anterior, conforme as diretrizes de tratamento da DPOC.

A DPOC é uma doença respiratória crônica caracterizada por obstrução persistente do fluxo aéreo, frequentemente associada a exacerbações que pioram a qualidade de vida e aceleram o declínio funcional. O tratamento farmacológico é escalonado conforme a gravidade dos sintomas e o risco de exacerbações. O paciente em questão já se encontra em uma etapa avançada do tratamento: utiliza um anticolinérgico de longa ação (LAMA — tiotrópio), um β2-agonista de longa ação (LABA — formoterol) e um anti-inflamatório oral (roflumilaste, um inibidor da fosfodiesterase-4). Apesar disso, mantém exacerbações frequentes, o que indica a necessidade de intensificar a terapia.

A evidência mostra que a associação de LABA com corticoide inalatório (ICS) é mais eficaz na prevenção de exacerbações do que as terapias isoladas, especialmente em pacientes com histórico de exacerbações recorrentes. O racional é que o ICS atua reduzindo a inflamação das vias aéreas, um componente central na fisiopatologia das exacerbações, enquanto o LABA promove broncodilatação sustentada. Essa combinação é uma das opções recomendadas para pacientes do grupo de alto risco (grupo E na classificação GOLD), que apresentam duas ou mais exacerbações moderadas ou uma ou mais exacerbações graves com hospitalização no último ano.

Na prática, o próximo passo seria adicionar budesonida inalatória ao esquema atual, formando a tríplice terapia (LAMA + LABA + ICS), que é a recomendação padrão para pacientes exacerbadores frequentes que já usam LAMA + LABA. A alternativa de trocar os broncodilatadores por outra combinação (umeclidínio + vilanterol) não é a conduta imediata, pois o paciente já está em uso de broncodilatadores de longa ação e a troca não aborda diretamente o problema das exacerbações recorrentes. A azitromicina profilática é uma opção em casos selecionados, mas não é a primeira escolha neste cenário. Aumentar a dose dos broncodilatadores atuais não é a conduta recomendada, pois já estão em doses adequadas. E a troca do metoprolol por anlodipino não tem relação com o controle da DPOC, sendo uma decisão que dependeria de outras indicações cardiovasculares.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de o paciente já estar em terapia tripla com LAMA + LABA + roflumilaste, a adição de ICS é o passo correto, pois o roflumilaste não substitui o efeito anti-inflamatório do corticoide inalatório na prevenção de exacerbações. O candidato pode ser tentado a escolher a troca dos broncodilatadores ou a azitromicina, mas a diretriz aponta claramente para a adição de ICS como a próxima conduta.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A adição de budesonida inalatória (ICS) ao esquema LAMA + LABA é a conduta recomendada para pacientes com DPOC exacerbador frequente. A combinação LABA + ICS é eficaz na redução de exacerbações em pacientes com mais de uma exacerbação no ano anterior, como é o caso do paciente. O ICS atua na inflamação das vias aéreas, complementando a broncodilatação do LABA e reduzindo o risco de novas exacerbações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A azitromicina oral profilática é uma opção considerada em pacientes selecionados com exacerbações frequentes, mas não é a primeira escolha neste cenário. O paciente já está em uso de terapia otimizada com LAMA + LABA + roflumilaste, e a adição de ICS é o passo mais adequado antes de considerar antibióticos de longo prazo. Além disso, a azitromicina profilática tem indicações específicas e não substitui a necessidade de intensificar o tratamento broncodilatador e anti-inflamatório.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Aumentar a dose dos broncodilatadores não é a conduta recomendada, pois o paciente já está em uso de doses adequadas de tiotrópio e formoterol. O problema não é a dose, mas a necessidade de adicionar um anti-inflamatório inalatório (ICS) para reduzir as exacerbações. A escalada terapêutica na DPOC envolve a adição de novas classes de medicamentos, não simplesmente o aumento das doses dos atuais.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A troca do metoprolol por anlodipino não tem relação com o controle da DPOC. O metoprolol é um betabloqueador usado para controle da hipertensão arterial, e não há indicação de troca por anlodipino no contexto da DPOC estável. A conduta deve focar no tratamento respiratório, não na medicação anti-hipertensiva, que está bem controlada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Trocar os broncodilatadores por brometo de umeclidínio + trifenanato de vilanterol (UMEC+VI) não é a conduta imediata. O paciente já está em uso de LAMA (tiotrópio) e LABA (formoterol), e a troca por outra combinação de LAMA/LABA não aborda o problema das exacerbações recorrentes. A adição de ICS é o passo correto, pois a combinação LABA + ICS é mais eficaz na prevenção de exacerbações do que a troca de broncodilatadores.

Gabarito: letra A