Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Hemotórax maciço no trauma torácico: critérios para toracotomia

Gabarito: letra D. A saída imediata de 1.600 mL de sangue pela drenagem torácica caracteriza hemotórax maciço e, segundo os critérios do ATLS, indica toracotomia de emergência — o paciente deve ser avaliado cirurgicamente. O critério decisivo é o volume drenado: mais de 1.500 mL de sangue imediatamente após a drenagem (ou 200 mL/h por 3 horas consecutivas) é indicação formal de abordagem cirúrgica.

O hemotórax é o acúmulo de sangue na cavidade pleural, comum no trauma torácico contuso ou penetrante. No paciente vítima de trauma, qualquer derrame pleural deve ser considerado hemotórax até prova em contrário. O sangue acumulado comprime o pulmão, prejudica a troca gasosa e pode levar a choque hipovolêmico. O diagnóstico é clínico (dor torácica, dispneia, murmúrio vesicular diminuído, macicez à percussão) e radiológico (opacificação homogênea na radiografia de tórax).

A conduta inicial é a drenagem torácica em selo d'água, que é tanto diagnóstica quanto terapêutica. O dreno deve ser direcionado para a região posterior, favorecendo a drenagem do sangue acumulado. O que define a necessidade de toracotomia é o volume e a velocidade do sangramento: a saída de mais de 1,5 L de sangue imediatamente após a drenagem, ou a persistência de sangramento maior que 200 mL/h por 3 horas consecutivas, são indicações formais de cirurgia. Esses critérios refletem a impossibilidade de controle do sangramento apenas com a drenagem — a fonte do sangramento (vaso intercostal, artéria mamária interna, vasos pulmonares ou mediastinais) precisa ser abordada cirurgicamente.

No caso apresentado, o paciente drenou 1.600 mL de sangue de forma imediata, ultrapassando o limiar de 1.500 mL. Isso configura hemotórax maciço com indicação de toracotomia de emergência. A conduta correta não é apenas observar, nem realizar exames complementares que atrasariam o tratamento, nem retirar o dreno — é encaminhar o paciente para avaliação cirúrgica imediata.

A pegadinha da questão está em reconhecer que o volume drenado (1.600 mL) é o gatilho para a toracotomia, e não apenas um dado a ser observado. O candidato que não domina os critérios do ATLS pode optar por condutas conservadoras (observação, tomografia) ou por procedimentos inadequados (retirar o dreno, toracocentese diagnóstica), todas incorretas diante de um hemotórax maciço com instabilidade potencial.

Guarde o critério: volume imediato > 1.500 mL ou débito contínuo > 200 mL/h por 3h = toracotomia. É exatamente esse limiar que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A drenagem contínua em selo d'água com observação em enfermaria seria adequada para um hemotórax de pequeno volume, sem critérios de toracotomia. No entanto, com a saída imediata de 1.600 mL, o paciente ultrapassou o limiar de 1.500 mL, o que indica sangramento ativo de grande monta. A observação clínica em enfermaria atrasaria a intervenção cirúrgica necessária, colocando o paciente em risco de choque hemorrágico e óbito. O erro está em subestimar o volume drenado e optar por conduta conservadora quando há indicação formal de cirurgia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A tomografia computadorizada de tórax é um exame útil para avaliar a extensão das lesões, mas não deve atrasar a toracotomia em um paciente com hemotórax maciço e critérios cirúrgicos já estabelecidos. O paciente está estável (PA 110×80, FC 98), mas a saída de 1.600 mL de sangue imediato indica sangramento ativo que pode evoluir rapidamente para instabilidade. Realizar TC antes da cirurgia seria uma perda de tempo precioso, além de expor o paciente a um exame desnecessário quando a conduta já está definida. O erro está em priorizar um exame complementar em detrimento do tratamento cirúrgico imediato.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Retirar o dreno na sala de trauma e proceder com toracotomia de emergência é um erro grave. O dreno torácico é o primeiro passo do tratamento e deve permanecer no lugar para drenagem contínua e monitorização do sangramento. Retirá-lo na sala de trauma, antes da toracotomia, permitiria o acúmulo de sangue na cavidade pleural, agravando o colapso pulmonar e o choque. A toracotomia deve ser realizada no centro cirúrgico, com o dreno em funcionamento, e não na sala de emergência. O erro está em inverter a sequência correta: o dreno é mantido e o paciente é levado à cirurgia.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A saída imediata de 1.600 mL de sangue pela drenagem torácica caracteriza hemotórax maciço e indica toracotomia de emergência. O critério do ATLS é claro: mais de 1.500 mL de sangue imediatamente após a drenagem, ou mais de 200 mL/h por 3 horas consecutivas, são indicações formais de abordagem cirúrgica. O paciente deve ser avaliado pelo cirurgião e levado ao centro cirúrgico para toracotomia, com o objetivo de controlar a fonte do sangramento. A alternativa está correta ao afirmar que há necessidade de avaliação cirúrgica para toracotomia.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A toracocentese diagnóstica é um procedimento para coleta de líquido pleural com finalidade diagnóstica, mas não é indicada no trauma torácico com suspeita de hemotórax. A drenagem torácica já foi realizada e confirmou a presença de sangue (1.600 mL). Realizar toracocentese agora seria um procedimento redundante e arriscado, sem benefício diagnóstico ou terapêutico. O erro está em propor um procedimento diagnóstico quando o diagnóstico já está estabelecido e a conduta terapêutica (toracotomia) já é necessária.

Gabarito: letra D — a saída imediata de 1.600 mL de sangue indica hemotórax maciço e toracotomia de emergência.