Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Ferimento torácico penetrante: pneumotórax aberto e conduta na atenção básica

Gabarito: letra E. O quadro descrito é de pneumotórax aberto (ferida torácica penetrante com ruído e borbulhamento de ar na entrada e saída), e a conduta imediata, em ambiente sem recursos cirúrgicos, é a aplicação de curativo oclusivo impermeável de três pontas (tipo "valva unidirecional"), seguida de transferência imediata para serviço de referência. Essa medida converte a ferida aberta em um pneumotórax fechado, permitindo que o ar escape na expiração, mas não entre na inspiração, evitando a progressão para pneumotórax hipertensivo.

O pneumotórax aberto ocorre quando uma lesão penetrante na parede torácica cria uma comunicação entre o espaço pleural e o meio ambiente. A cada inspiração, o ar é aspirado pela ferida, colapsando o pulmão; na expiração, parte desse ar tenta sair, mas o movimento paradoxal da parede torácica e a pressão negativa intrapleural dificultam a saída, levando ao acúmulo progressivo de ar. O paciente apresenta taquipneia, taquicardia, hipoxemia (saturação de 85%) e o sinal clássico de "sucção" de ar pela ferida. O objetivo do curativo de três pontas é exatamente interromper essa comunicação: a fita adesiva é fixada em três lados do curativo oclusivo, deixando o quarto lado livre, funcionando como uma válvula que permite a saída do ar (na expiração) e impede a entrada (na inspiração). Isso estabiliza o paciente temporariamente até que a drenagem torácica definitiva possa ser realizada em ambiente hospitalar.

A conduta descrita é consagrada nos protocolos de suporte avançado de vida no trauma (ATLS), que preconizam, para o pneumotórax aberto, a aplicação de curativo oclusivo de três pontas (ou "valva unidirecional") e a transferência imediata para drenagem torácica. A alternativa E é a única que combina corretamente o curativo oclusivo impermeável com a transferência imediata, sendo a conduta mais adequada no cenário descrito, em que não há cirurgião de plantão nem sala de trauma.

A banca explora a confusão entre as diferentes condutas para os tipos de pneumotórax. É fundamental distinguir o pneumotórax aberto (ferida com comunicação com o meio externo) do pneumotórax hipertensivo (acúmulo de ar sob pressão, com desvio do mediastino) e do pneumotórax simples (fechado). Cada um tem uma abordagem específica, e a alternativa correta depende da identificação precisa do tipo de lesão. No caso, a presença de "ruídos e borbulhamento pela ferida com entrada e saída de ar" é o achado patognomônico do pneumotórax aberto, direcionando a conduta para o curativo de três pontas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tamponamento da ferida com curativo oclusivo de gaze estéril, sem a técnica de três pontas, é uma conduta inadequada. Um curativo oclusivo simples, fixado em todos os lados, converte o pneumotórax aberto em um pneumotórax hipertensivo, pois impede a saída do ar acumulado, que fica preso no espaço pleural e comprime o pulmão e o mediastino, agravando a hipoxemia e a instabilidade hemodinâmica. A técnica correta é o curativo de três pontas, que funciona como válvula unidirecional.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A exploração digital da ferida é uma conduta contraindicada no trauma torácico penetrante. A manipulação digital pode deslocar coágulos, lesar estruturas vasculares ou viscerais, e introduzir infecção, além de não fornecer informações úteis sobre o acometimento pleural. A avaliação da lesão deve ser feita por exames de imagem (radiografia, tomografia) e pela clínica, não pela exploração digital. A sutura da ferida, mesmo que a pleura esteja íntegra, também não é indicada na emergência, pois pode converter um pneumotórax aberto em hipertensivo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A drenagem de tórax em selo d'água com tubo improvisado (equipo de soro e frasco de soro) é uma conduta arriscada e não recomendada em ambiente de atenção básica, sem recursos adequados e sem cirurgião. A drenagem torácica é um procedimento cirúrgico que exige técnica asséptica, material estéril e monitorização, e a improvisação pode levar a complicações graves, como infecção, lesão de órgãos, ou drenagem ineficaz. A conduta correta é o curativo de três pontas e a transferência imediata para um serviço com cirurgia torácica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A punção de alívio (toracocentese de alívio) é indicada para o pneumotórax hipertensivo, que se caracteriza por desvio do mediastino, enfisema subcutâneo, e instabilidade hemodinâmica grave. No caso descrito, o paciente apresenta pneumotórax aberto, sem sinais de hipertensão pleural (como desvio de traqueia ou turgência jugular). A punção de alívio não é a conduta de primeira linha para o pneumotórax aberto, e a realização na linha hemiclavicular (2º espaço intercostal) é um procedimento que deve ser feito com técnica adequada e em ambiente controlado, não sendo a conduta mais adequada no cenário da atenção básica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O curativo oclusivo impermeável de três pontas é a conduta correta para o pneumotórax aberto. A técnica consiste em aplicar um curativo oclusivo (como gaze vaselinada ou plástico) sobre a ferida e fixá-lo com fita adesiva em três lados, deixando o quarto lado livre. Isso cria uma válvula unidirecional que permite a saída do ar na expiração, mas impede a entrada na inspiração, evitando a progressão para pneumotórax hipertensivo. A transferência imediata para um serviço de referência é essencial para a realização da drenagem torácica definitiva. Essa conduta é preconizada pelo ATLS e é a mais adequada no cenário descrito, em que não há cirurgião de plantão nem sala de trauma.

Gabarito: letra E