Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma abdominal contuso: instabilidade hemodinâmica e investigação de sangramento oculto

Gabarito: letra E. O paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (PA 90×60 mmHg, FC 130 bpm) sem causa aparente, com distensão abdominal e escoriações no abdome — quadro que impõe investigação ativa de hemorragia intra-abdominal ou pélvica, mesmo na ausência de sinais de peritonite. A conduta mais adequada é a avaliação complementar com ultrassom FAST ou lavado peritoneal diagnóstico, conforme os princípios do ATLS (Advanced Trauma Life Support).

O trauma abdominal contuso é uma das principais causas evitáveis de morte no trauma, e o grande desafio é justamente que o exame físico pode ser enganador. Neste caso, o paciente tem taquicardia, hipotensão e distensão abdominal — sinais que, em conjunto, apontam fortemente para choque hemorrágico. A ausência de sinais de peritonite (como descompressão brusca positiva) não exclui lesão intra-abdominal, pois o sangramento pode estar contido no retroperitônio ou na pelve, sem irritar o peritônio parietal. Além disso, o paciente está agitado e com hálito etílico, o que reduz ainda mais a confiabilidade do exame físico.

A regra de ouro no trauma é: todo trauma contuso sobre o torso (da linha intermamilar ao períneo) deve ser considerado potencial causador de lesão intra-abdominal ou pélvica até que se prove o contrário. A instabilidade hemodinâmica sem causa aparente (sem hemorragia externa, sem pneumotórax hipertensivo, sem tamponamento cardíaco) deve levantar imediatamente a suspeita de sangramento interno — e o abdome e a pelve são os principais sítios. O FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) é o exame de escolha à beira do leito, rápido e não invasivo, para detectar líquido livre na cavidade abdominal. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é uma alternativa quando o FAST não está disponível ou é inconclusivo.

A pelve estável à palpação não descarta fratura pélvica, pois muitas fraturas são estáveis e mesmo as instáveis podem não ser detectadas por manobras clínicas — que, aliás, não são recomendadas de rotina pelo ATLS por risco de agravar sangramento. A radiografia de tórax na sala de trauma é útil para afastar pneumotórax e hemotórax, mas não é o exame que define a fonte do sangramento oculto neste contexto. O exame físico, por melhor que seja, não é suficiente para afirmar que não há lesões abdominais — e adiar a avaliação até o paciente estar sóbrio é conduta inaceitável diante de instabilidade hemodinâmica.

A distinção crucial que esta questão explora é entre sinais de peritonite (que indicam irritação peritoneal, geralmente por conteúdo entérico ou bile) e sinais de hemorragia (que podem ser silenciosos no exame físico). O sangramento intra-abdominal pode não causar peritonite clássica, especialmente se for retroperitoneal ou pélvico. Por isso, a presença de instabilidade hemodinâmica + distensão abdominal + mecanismo de trauma contuso é indicação formal de investigação por imagem ou LPD, independentemente do exame físico.

Guarde este critério: no trauma contuso, instabilidade hemodinâmica sem causa aparente = sangramento intra-abdominal ou pélvico até prova em contrário. É exatamente nessa fronteira que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ausência de crepitações à palpação e mobilização da pelve não descarta fraturas pélvicas. Muitas fraturas pélvicas são estáveis e não produzem crepitação; além disso, as manobras de compressão e mobilização não são recomendadas de rotina pelo ATLS, pois podem deslocar fragmentos e agravar o sangramento. A avaliação definitiva da pelve é feita por imagem (radiografia ou tomografia), não por exame físico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O exame físico não é suficiente para afirmar que não há lesões abdominais. A literatura é clara: o exame físico tem baixa sensibilidade para lesões intra-abdominais no trauma contuso, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica, intoxicação alcoólica ou lesões associadas. A tomografia é um bom exame, mas não deve ser realizada em paciente instável — o FAST ou o LPD são os métodos indicados na sala de trauma.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Adiar o exame físico até o paciente estar sóbrio é conduta inaceitável diante de instabilidade hemodinâmica. O atendimento inicial do trauma segue o ABCDE e não pode ser postergado por intoxicação alcoólica. O exame físico deve ser feito imediatamente, mesmo que limitado, e a investigação complementar deve ser iniciada sem demora.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A ausência de sinais de irritação peritoneal não permite concluir que a fonte de sangramento é o tórax. O sangramento intra-abdominal ou pélvico pode ocorrer sem peritonite, especialmente se retroperitoneal. A radiografia de tórax é útil para afastar pneumotórax e hemotórax, mas não é o exame que define a fonte do sangramento oculto neste contexto. A conduta correta é a investigação abdominal com FAST ou LPD.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta porque reconhece que a instabilidade hemodinâmica sem causa aparente, em paciente com trauma contuso de abdome e pelve, indica alta probabilidade de hemorragia intra-abdominal ou pélvica. O FAST é o exame de escolha à beira do leito para detectar líquido livre; o LPD é alternativa quando o FAST não está disponível. A conduta é imediata, sem aguardar estabilização ou exames mais demorados.

Gabarito: letra E