Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma abdominal fechado: líquido livre sem lesão sólida

Gabarito: letra A. No trauma abdominal fechado, a presença de líquido livre na tomografia sem lesão hepática ou esplênica e sem pneumoperitônio indica, até prova em contrário, lesão do trato gastrointestinal, sendo a laparotomia exploradora a conduta mais adequada. A alternativa A está correta ao afirmar que a ausência de lesão de órgãos sólidos com líquido livre aponta para provável lesão do trato gastrointestinal, indicando laparotomia exploradora.

O trauma abdominal fechado é uma das principais causas de morbimortalidade no paciente politraumatizado. A avaliação inicial segue o ATLS, com exame físico, FAST e tomografia computadorizada (TC) quando o paciente está hemodinamicamente estável. A TC é o exame de escolha para avaliação de lesões de órgãos sólidos e para a detecção de líquido livre, que pode ser sangue, urina, bile ou conteúdo gastrointestinal. A presença de líquido livre sem lesão de órgão sólido identificada na TC é um achado que levanta forte suspeita de lesão de víscera oca, especialmente do intestino delgado, que é o segmento mais frequentemente lesado no trauma fechado. A sensibilidade da TC para lesões de víscera oca é limitada, e a presença de líquido livre sem causa aparente é um critério para indicação de laparotomia exploradora, pois a demora no tratamento aumenta a morbimortalidade.

A conduta diante de líquido livre na TC sem lesão de órgão sólido é cirúrgica, pois a probabilidade de lesão de víscera oca é alta. A laparotomia exploradora permite a identificação e o tratamento da lesão, evitando complicações como peritonite e sepse. A alternativa A está correta ao afirmar que a presença de líquido livre indica provável lesão do trato gastrointestinal, justificando a laparotomia exploradora.

As demais alternativas apresentam condutas inadequadas para o caso. A repetição da tomografia e a revisão do laudo (B) não são a conduta mais adequada, pois o achado de líquido livre já é suficiente para indicar a cirurgia. O ultrassom FAST (C) é um exame de triagem, útil para detectar líquido livre, mas não quantifica o volume com precisão e não é o exame de escolha para orientar a conduta quando a TC já foi realizada. A observação clínica (D) é arriscada, pois a lesão de víscera oca pode evoluir com peritonite e sepse. O lavado peritoneal diagnóstico (E) é um exame invasivo, que foi em grande parte substituído pelo FAST, e não é indicado quando a TC já foi realizada.

A pegadinha da banca está em oferecer alternativas que parecem razoáveis, como a repetição da TC ou a observação clínica, mas que não são a conduta mais adequada diante de um achado que indica lesão de víscera oca. O candidato deve lembrar que, no trauma fechado, líquido livre sem lesão de órgão sólido é indicação de laparotomia exploradora.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa A está correta. No trauma abdominal fechado, a presença de líquido livre na TC sem lesão de órgão sólido (fígado, baço) e sem pneumoperitônio é um forte indicativo de lesão de víscera oca, especialmente do intestino delgado. A laparotomia exploradora é a conduta indicada, pois permite a identificação e o tratamento da lesão, evitando complicações graves como peritonite e sepse. A justificativa apresentada na alternativa é precisa: a ausência de lesão hepática ou esplênica com líquido livre indica provável lesão do trato gastrointestinal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B está incorreta. Repetir a tomografia e solicitar revisão do laudo por um segundo radiologista não é a conduta mais adequada, pois o achado de líquido livre sem lesão de órgão sólido já é suficiente para indicar a laparotomia exploradora. A repetição do exame atrasaria o tratamento e poderia agravar o prognóstico do paciente. A revisão do laudo pode ser útil em casos de dúvida, mas não é a conduta de primeira linha diante de um achado que sugere lesão de víscera oca.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa C está incorreta. O ultrassom FAST é um exame de triagem realizado à beira do leito, útil para detectar líquido livre na cavidade abdominal, mas não quantifica o volume com precisão e não é o exame de escolha para orientar a conduta quando a TC já foi realizada. No caso descrito, a TC já evidenciou líquido livre, e a conduta deve ser cirúrgica. O FAST seria útil na avaliação inicial de pacientes instáveis, mas não substitui a TC nem a laparotomia quando há indicação cirúrgica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D está incorreta. A observação clínica é arriscada, pois a lesão de víscera oca pode evoluir com peritonite e sepse, aumentando a morbimortalidade. O trauma contuso da parede abdominal pode desencadear reação inflamatória peritoneal, mas a presença de líquido livre na TC, sem lesão de órgão sólido, é um sinal de alerta para lesão de víscera oca, que exige tratamento cirúrgico. A observação clínica seria indicada apenas em casos selecionados, com líquido livre em pequena quantidade e sem sinais de peritonite, mas não é a conduta mais adequada no caso descrito.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E está incorreta. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um exame invasivo, que foi em grande parte substituído pelo FAST na avaliação inicial do trauma. O LPD pode ser útil em situações específicas, como na suspeita de lesão de víscera oca em pacientes instáveis, mas não é indicado quando a TC já foi realizada e evidenciou líquido livre. Além disso, a presença de fibras alimentares ou sangue no aspirado indica lesão de víscera oca, mas a conduta já está definida pela TC, e a laparotomia exploradora é a indicação.

Gabarito: letra A