Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma penetrante de abdome: manejo não operatório

Gabarito: letra C. O manejo é adequado porque, em pacientes hemodinamicamente estáveis com ferimento penetrante por arma branca no dorso/flanco, a observação com exames físicos seriados é uma conduta validada e segura, com alta eficácia na detecção de lesões retroperitoneais e intraperitoneais. A alternativa C reflete exatamente essa conduta, que é a mais adequada entre as opções.

O trauma penetrante de abdome, incluindo o dorso e o flanco, é uma situação clínica em que a decisão entre exploração cirúrgica imediata e observação depende fundamentalmente da estabilidade hemodinâmica e da presença de sinais de irritação peritoneal. Historicamente, a laparotomia era indicada para praticamente todos os ferimentos penetrantes, mas a experiência acumulada mostrou que uma parcela significativa dessas laparotomias era desnecessária (laparotomia branca ou não terapêutica), com morbidade associada. Por isso, a abordagem moderna para pacientes estáveis, especialmente com ferimentos por arma branca, é a observação clínica com exames seriados, reservando a cirurgia para aqueles que desenvolvem sinais de peritonite, instabilidade ou outras indicações.

A paciente do caso é uma mulher de 32 anos, vítima de agressão por arma branca com ferida penetrante na região lombar esquerda, posterior à linha axilar anterior. Ela está hemodinamicamente estável (PA 120x70 mmHg, FC 98 bpm), com saturação normal, abdome indolor, ferida limpa sem sangramento ativo. Após 24 horas de observação, permanece afebril, sem sinais de peritonite, com apenas dor discreta no local da sutura e exames laboratoriais sem alterações. Esse cenário é o clássico de um paciente que pode ser manejado de forma não operatória, com alta probabilidade de não ter lesão visceral significativa.

A eficácia do exame físico seriado nesse contexto é bem documentada. Estudos mostram que o exame físico repetido, realizado por equipe experiente, tem alta sensibilidade e especificidade para detectar lesões intra-abdominais que necessitam de tratamento cirúrgico. A observação permite que lesões que inicialmente não se manifestam (como perfurações de vísceras ocas que só evoluem com peritonite após algumas horas) sejam identificadas precocemente, sem expor o paciente a uma laparotomia desnecessária. A conduta expectante, portanto, é adequada e segura, desde que o paciente seja monitorado de perto e reavaliado periodicamente.

A alternativa D, por sua vez, contém um erro conceitual importante: ela afirma que "na ausência de sinais de irritação peritoneal nas primeiras 6 horas de observação hospitalar, o paciente pode receber alta com segurança". Isso é incorreto, pois o período de observação recomendado para ferimentos penetrantes por arma branca é de, no mínimo, 24 horas, e não 6 horas. A alta precoce após apenas 6 horas de observação não é segura, pois lesões de vísceras ocas podem levar mais tempo para manifestar sinais clínicos. A alternativa D, portanto, está errada, mas não por dizer que o manejo é inadequado, e sim por sugerir um prazo de observação muito curto.

A alternativa A também está incorreta, pois afirma que "nos ferimentos penetrantes da região posterior do flanco, mesmo em pacientes estáveis, indica-se exploração cirúrgica". Isso contraria a prática atual, que preconiza a observação seletiva para pacientes estáveis, independentemente da localização do ferimento no dorso ou flanco. A exploração cirúrgica é indicada para pacientes instáveis, com sinais de peritonite, ou com evidência de lesão visceral na tomografia, mas não é uma indicação absoluta apenas pela localização do ferimento.

A alternativa B sugere que a tomografia computadorizada com contraste oral, retal e endovenoso é o método preferencial de avaliação de todos os pacientes com lesão penetrante no dorso, mesmo assintomáticos. Embora a TC seja um exame útil na avaliação de pacientes selecionados, ela não é indicada para todos os pacientes assintomáticos, pois a observação clínica com exames seriados é uma estratégia igualmente eficaz e menos onerosa. A TC é reservada para pacientes com suspeita de lesão específica, como os que apresentam hematúria, ou para aqueles em que o exame físico é duvidoso.

A alternativa E afirma que o ultrassom FAST teria acurácia mais elevada para pacientes estáveis com traumas penetrantes do flanco. Isso é incorreto, pois o FAST é um exame com baixa sensibilidade para lesões retroperitoneais, que são justamente as mais comuns nos ferimentos do dorso e flanco. O FAST é útil para detectar líquido livre na cavidade peritoneal, mas não avalia bem o retroperitônio, onde se localizam estruturas como rins, pâncreas e duodeno. Portanto, o FAST não é o método de escolha para essa situação.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a exploração cirúrgica é indicada para todos os ferimentos penetrantes da região posterior do flanco, mesmo em pacientes estáveis. Isso é falso: a conduta moderna para pacientes estáveis com ferimentos por arma branca é a observação clínica com exames seriados, reservando a cirurgia para aqueles que desenvolvem sinais de peritonite, instabilidade ou outras indicações. A localização do ferimento no dorso não é, por si só, indicação de laparotomia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a tomografia computadorizada com contraste oral, retal e endovenoso é o método preferencial de avaliação de todos os pacientes com lesão penetrante no dorso, mesmo assintomáticos. Isso é incorreto, pois a TC não é indicada para todos os pacientes assintomáticos. A observação clínica com exames seriados é uma estratégia igualmente eficaz e menos onerosa. A TC é reservada para pacientes selecionados, como aqueles com suspeita de lesão específica ou com exame físico duvidoso.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o manejo é adequado, pois exames físicos seriados têm elevada eficácia na detecção de lesões retroperitoneais e intraperitoneais. Isso está correto. A observação clínica com exames seriados é uma conduta validada para pacientes estáveis com ferimentos penetrantes por arma branca, incluindo os do dorso e flanco. O exame físico repetido permite identificar precocemente o desenvolvimento de peritonite ou outras complicações, sem expor o paciente a uma laparotomia desnecessária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que, na ausência de sinais de irritação peritoneal nas primeiras 6 horas de observação hospitalar, o paciente pode receber alta com segurança. Isso é incorreto, pois o período de observação recomendado para ferimentos penetrantes por arma branca é de, no mínimo, 24 horas. A alta precoce após apenas 6 horas não é segura, pois lesões de vísceras ocas podem levar mais tempo para manifestar sinais clínicos. O prazo de 6 horas é insuficiente para descartar lesões intra-abdominais.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o ultrassom FAST teria acurácia mais elevada para pacientes estáveis com traumas penetrantes do flanco. Isso é incorreto, pois o FAST tem baixa sensibilidade para lesões retroperitoneais, que são as mais comuns nos ferimentos do dorso e flanco. O FAST é útil para detectar líquido livre na cavidade peritoneal, mas não avalia bem o retroperitônio. Portanto, o FAST não é o método de escolha para essa situação.

A conduta expectante com exames físicos seriados é a abordagem mais adequada para pacientes estáveis com ferimentos penetrantes por arma branca no dorso/flanco, desde que haja monitorização adequada e reavaliação periódica. A alternativa C é a única que reflete corretamente essa conduta.

Gabarito: letra C