Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Manobras cirúrgicas para exposição do duodeno no trauma abdominal

Gabarito: letra C. Para avaliar adequadamente a terceira e quarta porções do duodeno durante uma laparotomia exploratória por trauma penetrante, o residente deve realizar a manobra de Cattel-Braasch, que consiste na mobilização do bloco duodeno-pancreático por meio da liberação do ângulo hepático e do cólon direito, permitindo a visualização completa do duodeno e da cabeça do pâncreas. As demais manobras citadas têm indicações específicas diferentes: Pringle controla o hilo hepático, Rutherford-Morrison acessa o espaço sub-hepático, Mattox expõe a aorta e Lortat-Jacob mobiliza o lobo esquerdo do fígado.

O trauma penetrante do andar superior do abdome pode lesar estruturas retroperitoneais, como o duodeno e o pâncreas, que não são visíveis na inspeção inicial da cavidade. Por isso, o cirurgião precisa lançar mão de manobras de exposição que mobilizem as vísceras e permitam a visualização completa dessas estruturas. A manobra de Cattel-Braasch é a técnica clássica para essa finalidade: ela consiste em incisar a reflexão peritoneal ao longo do cólon ascendente e do ângulo hepático, mobilizando o cólon direito e o duodeno medialmente, o que expõe a segunda, terceira e quarta porções duodenais, além da cabeça do pâncreas e da veia cava inferior.

A importância dessa manobra reside no fato de que lesões duodenais não diagnosticadas são causa de morbimortalidade significativa, com risco de fístula, abscesso e sepse retroperitoneal. A avaliação completa do duodeno deve incluir a inspeção de todas as quatro porções, e a manobra de Cattel-Braasch é o passo fundamental para essa exposição. É importante diferenciar essa manobra da manobra de Kocher, que mobiliza apenas a segunda porção do duodeno, e da manobra de Mattox, que expõe a aorta abdominal e os vasos retroperitoneais.

Na prática, após a abertura da cavidade e o controle inicial de sangramento, o cirurgião realiza a manobra de Cattel-Braasch incisando a linha de Toldt direita, desde o ceco até o ângulo hepático, e refletindo o cólon direito e o mesentério medialmente. Isso permite a rotação medial do bloco duodeno-pancreático, expondo toda a extensão do duodeno e permitindo a identificação de hematomas, perfurações ou lacerações. Essa manobra é essencial em traumas penetrantes do andar superior, onde a probabilidade de lesão duodenal é alta.

A pegadinha da questão está em associar cada manobra à sua indicação específica. O candidato que decora os nomes sem entender a anatomia e a finalidade de cada uma pode confundir a manobra de Cattel-Braasch com a de Mattox, que também envolve mobilização de vísceras, mas com objetivo diferente. A chave é lembrar que Cattel-Braasch é para o duodeno e pâncreas, enquanto Mattox é para a aorta. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A manobra de Pringle é utilizada para controle temporário de sangramento do hilo hepático, pinçando a tríade portal (artéria hepática, veia porta e ducto biliar comum) no ligamento hepatoduodenal. Não tem relação com a exposição do duodeno. É uma manobra de controle vascular, não de mobilização visceral.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A manobra de Rutherford-Morrison é uma variação da manobra de Kocher, utilizada para expor a segunda porção do duodeno e a veia cava inferior, mobilizando o duodeno medialmente. Embora esteja relacionada ao duodeno, ela não expõe a terceira e quarta porções, que são o foco da questão. A manobra de Cattel-Braasch é a que proporciona a exposição completa dessas porções.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A manobra de Cattel-Braasch é a técnica cirúrgica que mobiliza o bloco duodeno-pancreático, incisando a linha de Toldt direita e refletindo o cólon direito medialmente. Isso expõe a segunda, terceira e quarta porções do duodeno, além da cabeça do pâncreas e da veia cava inferior. É a manobra indicada para a avaliação completa do duodeno em traumas penetrantes do andar superior do abdome.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A manobra de Mattox é utilizada para expor a aorta abdominal e os vasos retroperitoneais, mobilizando o baço, o pâncreas e o cólon esquerdo medialmente. É indicada em casos de sangramento retroperitoneal ou lesão vascular, não para a avaliação do duodeno. A confusão entre Cattel-Braasch e Mattox é comum, mas a primeira é para o duodeno e a segunda para a aorta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A manobra de Lortat-Jacob é utilizada para mobilizar o lobo esquerdo do fígado, seccionando o ligamento triangular esquerdo e refletindo o lobo medialmente. É indicada para expor a porção proximal do estômago, o hiato esofágico e a face anterior do pâncreas, mas não tem relação com a exposição do duodeno.

Gabarito: letra C