Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Trauma cranioencefálico grave: estabilização e transferência

Gabarito: letra D. Em paciente com TCE grave (Glasgow 7, pupilas assimétricas) em unidade sem neurocirurgião, a conduta é intubação orotraqueal em sequência rápida para proteção de via aérea e transferência imediata para centro de referência — a prioridade é garantir oxigenação e evitar hipóxia/hipotensão secundárias, que pioram o prognóstico neurológico. A alternativa E erra ao condicionar a transferência aos achados da tomografia, quando o paciente já tem indicação clara de neurocirurgia e o atraso é deletério.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma das principais causas de morte no trauma, e o manejo inicial segue a lógica do suporte avançado de vida no trauma (PHTLS): primeiro, garantir vias aéreas pérvias, ventilação e circulação adequadas — o chamado "ABCDE" do trauma. No paciente com Glasgow ≤ 8, há perda dos reflexos protetores de via aérea (tosse, deglutição), o que o expõe a risco iminente de broncoaspiração e obstrução. Por isso, a intubação orotraqueal em sequência rápida (IOT-SR) é mandatória: ela protege a via aérea e permite ventilação controlada, prevenindo hipóxia e hipercapnia — dois fatores que elevam a pressão intracraniana (PIC) e agravam a lesão cerebral secundária.

A lesão cerebral secundária é o conceito-chave aqui: após o trauma, o cérebro sofre uma lesão primária (mecânica, irreversível no momento do impacto) e uma lesão secundária, que é evitável e depende da nossa conduta. Hipóxia (PaO2 < 60 mmHg), hipotensão (PAS < 90 mmHg), hipercapnia e hiperglicemia são os principais agressores secundários. O paciente do enunciado tem Glasgow 7 (grave), pupilas assimétricas (sugere herniação/lesão expansiva) e FR de 25 irpm (taquipneia, possivelmente compensatória ou por lesão de tronco). Ele precisa de via aérea definitiva AGORA, não depois da tomografia.

A unidade de saúde não dispõe de neurocirurgião, mas tem suporte de imagem e equipe treinada. A pergunta é: o que fazer primeiro? A resposta correta é estabilizar (intubar) e transferir. A tomografia de crânio, embora útil, não é o passo imediato — e, mais importante, não deve atrasar a transferência de um paciente com indicação neurocirúrgica. O centro de referência tem neurocirurgia e pode realizar a tomografia e a cirurgia no momento adequado. A transferência precoce, com comunicação prévia ao centro receptor, é o padrão-ouro.

A alternativa E é a "quase correta" — e é a pegadinha da banca. Ela inclui a intubação e a tomografia, mas condiciona a transferência "a depender dos achados". Isso está errado: o paciente já tem critérios claros de transferência (Glasgow ≤ 8, pupilas assimétricas, mecanismo de alta energia). A tomografia não deve ser o gatekeeper da transferência; ela pode ser feita no centro de referência, onde há neurocirurgia disponível para agir imediatamente sobre os achados. O atraso na transferência, mesmo que para fazer um exame, pode custar a vida do paciente ou agravar o déficit neurológico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Realizar apenas tomografia, hidratação e observação é conduta inadequada para TCE grave. O paciente tem Glasgow 7 e pupilas assimétricas — sinais de hipertensão intracraniana e possível lesão expansiva. Ele precisa de via aérea definitiva (IOT) e transferência para centro com neurocirurgia. "Observação clínica" em unidade sem neurocirurgião é negligência: o paciente pode deteriorar rapidamente e não haver quem o opere. A hidratação venosa, isoladamente, não trata a causa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Realizar tomografia e depois administrar manitol e dexametasona é um erro duplo. Primeiro, a tomografia não deve preceder a estabilização da via aérea — o paciente precisa ser intubado antes de qualquer exame. Segundo, o manitol é um agente osmótico usado para reduzir a PIC em situações específicas (geralmente com monitorização ou sinais de herniação), mas não é a primeira conduta e não substitui a transferência. A dexametasona é indicada para edema vasogênico (tumores, abscessos), NÃO para TCE — nos traumas, o edema é citotóxico e o corticoide não traz benefício, podendo até aumentar a mortalidade. A alternativa mistura condutas de contextos diferentes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Transferência imediata sem intubação é perigosa. O paciente com Glasgow 7 não tem via aérea protegida — durante o transporte, há alto risco de broncoaspiração, obstrução e hipóxia, que agravam a lesão cerebral. A intubação orotraqueal em sequência rápida é parte essencial da estabilização ANTES da transferência. Transferir sem proteger a via aérea é transferir um paciente instável, o que aumenta a morbimortalidade.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta correta. A intubação orotraqueal em sequência rápida protege a via aérea, garante oxigenação e ventilação adequadas, e previne a lesão cerebral secundária. A transferência imediata para o centro de referência (com neurocirurgia) é o destino definitivo. O paciente tem indicação clara de neurocirurgia (Glasgow ≤ 8, pupilas assimétricas, mecanismo de alta energia) — não há o que esperar. A comunicação precoce com o centro receptor é fundamental para que a equipe esteja preparada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E é a pegadinha. Ela acerta na intubação e na tomografia, mas erra ao condicionar a transferência "a depender dos achados". O paciente já tem critérios de transferência independentemente da tomografia. A tomografia pode ser realizada no centro de referência, onde o neurocirurgião pode avaliar e operar imediatamente. Fazer a tomografia na unidade de origem e só depois decidir sobre a transferência atrasa o atendimento definitivo — e no TCE grave, tempo é cérebro. A transferência deve ser imediata e incondicional.

Gabarito: letra D — intubação orotraqueal em sequência rápida e transferência para o centro de referência mais próximo.