Questão de Medicina — Cirurgia Geral — VUNESP 2025

Febre no pós-operatório de cirurgia colorretal: investigação de foco oculto

Gabarito: letra D. A febre persistente após o quinto dia de pós-operatório de uma cirurgia abdominal com anastomose, sem foco evidente ao exame clínico, levanta a suspeita de complicação intra-abdominal oculta — como abscesso ou deiscência de anastomose — e a tomografia computadorizada é o exame de escolha para investigação. As demais alternativas apresentam condutas inadequadas ou conceitos incorretos sobre o manejo da febre pós-operatória.

A febre no pós-operatório é um evento comum, mas sua interpretação exige raciocínio cronológico e clínico. Nas primeiras 48 a 72 horas, as causas mais frequentes são atelectasia, reação inflamatória ao trauma cirúrgico e febre relacionada a transfusões ou medicamentos. Após o terceiro dia, especialmente a partir do quinto dia, o espectro se amplia e as complicações infecciosas ganham destaque: infecção de sítio cirúrgico (incisional ou profunda), abscesso intra-abdominal, deiscência de anastomose, infecção urinária, pneumonia e, menos comumente, infecções relacionadas a cateteres. A regra prática é que, após 72 horas, a febre não deve ser atribuída a atelectasia — essa é uma causa precoce e autolimitada, e persistir nesse diagnóstico após o quinto dia é um erro clássico.

No caso apresentado, a paciente foi submetida a uma retossigmoidectomia eletiva com anastomose primária. O sexto dia de pós-operatório é um período crítico para complicações anastomóticas e abscessos pélvicos ou abdominais. O exame físico não revela sinais de peritonite, a ferida está limpa e a ausculta pulmonar é limpa, o que afasta as causas mais superficiais e pulmonares. No entanto, a ausência de sinais peritoneais não exclui uma coleção profunda — abscessos pélvicos ou retroperitoneais podem cursar apenas com febre, sem irritação peritoneal evidente. Por isso, diante de febre persistente sem foco definido após o quinto dia, a investigação por imagem é mandatória. A tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste é o exame de maior acurácia para detectar coleções, abscessos, deiscência de anastomose e outras complicações intra-abdominais.

A conduta correta não é iniciar antibióticos empíricos às cegas, nem aguardar melhora espontânea. A coleta de exames laboratoriais (hemograma, PCR, hemoculturas, urocultura) é parte da investigação, mas a imagem é o passo decisivo para definir o foco. A alternativa D reflete exatamente essa conduta: diante de febre sem foco após o quinto dia, a tomografia computadorizada é indicada para avaliar focos abdominais ocultos de infecção. Essa é a abordagem recomendada pelas diretrizes de cirurgia geral e pelas sociedades de cirurgia colorretal.

A pegadinha central desta questão está na alternativa A, que atribui a febre tardia à atelectasia — um erro conceitual grave, pois a atelectasia é causa de febre nas primeiras 48 horas, não após o quinto dia. A alternativa B erra ao preconizar antibióticos empíricos imediatos sem investigação diagnóstica, o que pode mascarar um foco cirúrgico e atrasar a conduta definitiva. A alternativa C erra ao restringir a coleta de hemoculturas apenas a focos evidentes, quando a febre sem foco é justamente uma indicação de hemoculturas. A alternativa E erra ao considerar urocultura com 10³ UFC/mL como definidora de infecção em paciente assintomática, quando o critério clássico é 10⁵ UFC/mL e a bacteriúria assintomática não é tratada na maioria dos casos.

Guarde o critério cronológico: febre precoce (< 72h) sugere atelectasia ou reação inflamatória; febre tardia (> 72h, especialmente > 5 dias) exige investigação de foco infeccioso, com imagem abdominal quando não há foco evidente. É exatamente essa fronteira que separa as alternativas corretas das incorretas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A atelectasia é causa de febre nas primeiras 48 horas de pós-operatório, não após o quinto dia. Atribuir febre tardia à atelectasia é um erro conceitual clássico. Além disso, a conduta de "aguardar melhora espontânea" é inadequada diante de febre persistente sem foco, pois pode retardar o diagnóstico de complicações graves como abscesso ou deiscência de anastomose. A febre tardia exige investigação ativa, não observação passiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Iniciar antibióticos empíricos imediatamente, sem coleta de exames e sem investigação diagnóstica, é conduta inadequada. O uso indiscriminado de antibióticos pode mascarar um foco cirúrgico (como abscesso ou deiscência), atrasar a drenagem necessária e contribuir para resistência bacteriana. A conduta correta é investigar o foco — com exames laboratoriais e imagem — antes de decidir a terapia antimicrobiana.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Hemoculturas devem ser coletadas em todo paciente com febre persistente sem foco definido, independentemente de haver sinais de infecção em órgãos-alvo. A febre sem foco é justamente uma indicação de hemoculturas, pois pode haver bacteremia oculta. Restringir a coleta apenas a focos evidentes é um erro que pode levar à perda do diagnóstico de infecção de corrente sanguínea.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A febre persistente após o quinto dia de pós-operatório de cirurgia abdominal com anastomose, sem foco evidente ao exame clínico, é indicação de tomografia computadorizada de abdome e pelve para investigar coleções, abscessos ou deiscência de anastomose. A TC é o exame de maior acurácia para detectar complicações intra-abdominais ocultas, mesmo na ausência de sinais peritoneais. Essa é a conduta recomendada pelas diretrizes de cirurgia geral e colorretal.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O critério clássico para infecção do trato urinário é urocultura com ≥ 10⁵ UFC/mL, não 10³ UFC/mL. Além disso, em pacientes assintomáticos, a bacteriúria (mesmo com contagens significativas) é chamada de bacteriúria assintomática e, na maioria dos casos, não deve ser tratada — exceto em situações específicas como gestação ou procedimentos urológicos. A alternativa confunde os critérios diagnósticos e a indicação de tratamento.

Gabarito: letra D