Questão de Medicina — Hematologia — VUNESP 2025

Classificação da hemorragia e indicação transfusional no trauma

Gabarito: letra C. A perda estimada de 1.600 ml em um paciente de 70 kg corresponde a aproximadamente 31–40% do volume sanguíneo total, o que classifica a hemorragia como classe III. Nesses casos, a transfusão de concentrado de hemácias provavelmente será necessária, e deve-se proceder com tipagem e reserva de sangue. As demais alternativas apresentam erros conceituais sobre a classificação do choque hemorrágico e os critérios de decisão transfusional.

A classificação da hemorragia em classes (I a IV) é uma ferramenta clínica fundamental no atendimento ao trauma, pois orienta a reposição volêmica e a necessidade de hemotransfusão. Ela se baseia na estimativa da perda sanguínea em relação ao volume sanguíneo total (que em um adulto de 70 kg é de aproximadamente 5.000 ml, ou seja, 70 ml/kg). A classe III é definida por uma perda de 31% a 40% do volume sanguíneo, o que corresponde a cerca de 1.500 a 2.000 ml em um paciente de 70 kg. Os sinais clínicos típicos incluem queda da pressão arterial sistólica, taquicardia importante, taquipneia e alteração do estado mental — exatamente o quadro apresentado pelo paciente (PA 90×60 mmHg, FC 130 bpm, FR 30 irpm).

A decisão de transfundir no trauma não se baseia apenas no valor isolado da hemoglobina, pois em uma hemorragia aguda a hemoglobina e o hematócrito podem não refletir imediatamente a perda sanguínea real, devido à hemodiluição que ocorre com a reposição de cristaloides. O gatilho transfusional clássico no paciente crítico é hemoglobina < 7 g/dL, mas no trauma com hemorragia grave e instabilidade hemodinâmica, a transfusão é indicada independentemente do valor de hemoglobina, priorizando-se o controle do sangramento e a reanimação com hemoderivados em proporções balanceadas (1:1:1).

A distinção entre as classes de choque hemorrágico é um ponto que a banca explora com frequência. A classe II (perda de 750 a 1.500 ml, ou 15–30% do volume) geralmente é manejada apenas com cristaloides, embora uma pequena parcela possa necessitar de transfusão. A classe IV (perda > 40%, ou > 2.000 ml) é uma situação de exsanguinação iminente, com rebaixamento do nível de consciência, ausência de débito urinário e necessidade de protocolo de transfusão maciça. A classe III é o ponto de transição em que a transfusão se torna provavelmente necessária, mas a prioridade inicial é interromper a hemorragia (cirurgia ou embolização).

A pegadinha desta questão está em dois pontos: primeiro, a alternativa B tenta classificar o quadro como classe II, ignorando que a perda de 1.600 ml já ultrapassa o limite superior dessa classe (1.500 ml); segundo, a alternativa A usa o valor de hemoglobina de 11,2 g/dL como critério para não transfundir, o que é um erro grave, pois em hemorragia aguda com instabilidade hemodinâmica a transfusão é indicada independentemente do valor de hemoglobina. Guarde a fronteira entre as classes II e III (1.500 ml) e o princípio de que, no trauma, a decisão transfusional é clínica e não laboratorial: é exatamente nesses dois pontos que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não há necessidade de transfusão porque a hemoglobina está acima de 11 g/dL. Esse raciocínio ignora que, em hemorragia aguda, a hemoglobina não reflete a perda sanguínea real no momento da admissão, pois a hemodiluição ainda não ocorreu plenamente. Além disso, o paciente apresenta instabilidade hemodinâmica (PA 90×60 mmHg, FC 130 bpm) e uma perda estimada de 1.600 ml (classe III), situações em que a transfusão é indicada independentemente do valor de hemoglobina. O gatilho transfusional de 7 g/dL se aplica a pacientes críticos estáveis, não a trauma com hemorragia ativa.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Classifica o choque como classe II e afirma que a transfusão é obrigatória. Há dois erros: primeiro, a perda de 1.600 ml ultrapassa o limite da classe II (750–1.500 ml), caracterizando classe III; segundo, na classe II a transfusão não é obrigatória — a maioria dos casos responde apenas à reposição de cristaloides, e apenas uma pequena parcela necessita de concentrado de hemácias. A alternativa inverte tanto a classificação quanto a conduta.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A perda de 1.600 ml em um paciente de 70 kg corresponde a aproximadamente 32% do volume sanguíneo total (5.000 ml), o que classifica a hemorragia como classe III (31–40%). Nesses casos, a transfusão de concentrado de hemácias provavelmente será necessária, e a conduta correta é proceder com tipagem e reserva de sangue, além de priorizar o controle cirúrgico da hemorragia. A alternativa está correta ao associar a classe III à provável necessidade transfusional e à providência de tipagem e reserva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Classifica a hemorragia como classe IV, o que está errado, pois a perda de 1.600 ml corresponde à classe III, não à classe IV (que exige perda > 40%, ou > 2.000 ml). Além disso, a conduta de "hemotransfusão maciça com sangue do tipo O negativo" não é a primeira medida na classe III — a transfusão maciça é reservada para a classe IV ou para quando há critérios de ativação de protocolo de transfusão maciça. O sangue O negativo é usado em situações de emergência extrema quando não há tempo para tipagem, mas na classe III há tempo para tipagem e reserva.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a decisão de transfundir dependerá da dosagem de plaquetas e do coagulograma. Embora esses exames façam parte da avaliação laboratorial inicial do paciente com sangramento, a decisão de transfundir no trauma com hemorragia classe III e instabilidade hemodinâmica é clínica e imediata, não dependendo do resultado desses exames. A prioridade é controlar o sangramento e reanimar com hemoderivados; os exames de coagulação são úteis para monitorar e tratar coagulopatias, mas não são o gatilho para a transfusão inicial.

Gabarito: letra C