Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025

Obesidade e Risco Perioperatório

Gabarito: letra E. A paciente apresenta IMC de 42,9 kg/m², o que a classifica como obesidade grau III (IMC ≥ 40 kg/m²), condição associada a risco "muitíssimo elevado" de comorbidades. A alternativa correta reconhece que a associação de fatores de risco — obesidade grave, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 — confere significativa chance de complicações perioperatórias, incluindo distúrbios endócrinos, cardiovasculares e imunológicos. Essa é a leitura mais alinhada com a avaliação pré-operatória baseada em risco cumulativo.

A obesidade é definida pela OMS como acúmulo excessivo ou anormal de gordura corporal capaz de trazer prejuízos à saúde. O diagnóstico é clínico, baseado no Índice de Massa Corporal (IMC), calculado pela fórmula IMC = peso (kg) / altura² (m²). O IMC é um método de fácil aplicação e baixo custo, que permite classificar o estado nutricional e estratificar o risco de comorbidades. A classificação da OMS para adultos é: abaixo do peso (< 18,50), eutrófico (18,50–24,99), sobrepeso (25,00–29,99), obesidade grau I (30,00–34,99), obesidade grau II (35,00–39,99) e obesidade grau III (≥ 40,00). No caso, IMC de 42,9 kg/m² enquadra a paciente em obesidade grau III, também chamada de obesidade mórbida.

O IMC, embora amplamente utilizado, tem limitações importantes: não é medida direta de gordura corporal, não indica sua distribuição, não considera massa muscular, não distingue sexo e etnia, e é menos acurado em grupos específicos (idosos, asiáticos, indígenas). Por isso, a avaliação deve ser complementada por parâmetros de adiposidade central, como a circunferência abdominal (CA). A gordura visceral intra-abdominal é fator de risco independente para doenças metabólicas e cardiovasculares. Para mulheres, CA ≥ 80 cm indica risco aumentado e CA ≥ 88 cm, risco muito aumentado para anormalidades metabólicas.

No contexto perioperatório, a obesidade grave é fator de risco bem estabelecido para complicações. O excesso de peso, especialmente a obesidade grau III, associa-se a maior morbimortalidade cirúrgica. A presença de comorbidades como hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 potencializa ainda mais esse risco. A avaliação pré-anestésica deve considerar o estado nutricional global, incluindo perda de peso recente, padrão alimentar, exame físico e comorbidades. A associação de múltiplos fatores de risco — obesidade mórbida + HAS + DM2 — configura um cenário de alto risco perioperatório, com maior chance de complicações cardiovasculares, endócrinas (descompensação glicêmica) e imunológicas (pior cicatrização, maior suscetibilidade a infecções).

A banca explora a confusão entre a classificação do IMC e a interpretação do risco. A alternativa A erra ao classificar a paciente como obesidade grau II (o correto é grau III) e ao afirmar que o excesso de peso não é fator de risco relevante. A alternativa B erra ao afirmar que não há diferenças metabólicas significativas em relação a eutróficos — a obesidade, especialmente a visceral, está associada a resistência à insulina, dislipidemia e inflamação crônica. A alternativa C erra ao afirmar que há pouca comprovação da relação entre IMC e morbimortalidade perioperatória — há forte evidência dessa relação. A alternativa D erra ao afirmar que o IMC precisa de ajuste por idade e sexo na classificação tradicional — a classificação da OMS é validada para adultos em geral, com pontos de corte específicos apenas para idosos e adultos jovens (18–20 anos incompletos).

Guarde a fronteira entre classificação do IMC e risco perioperatório: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A questão cobra o reconhecimento de que a obesidade grau III, associada a comorbidades, representa risco significativo de complicações cirúrgicas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Erra ao classificar a paciente como obesidade grau II. Com IMC de 42,9 kg/m², a classificação correta é obesidade grau III (IMC ≥ 40,00). Além disso, afirma que o excesso de peso não representa fator de risco relevante para complicações cirúrgicas — o que contraria a literatura: a obesidade grave é fator de risco bem estabelecido para complicações perioperatórias, incluindo cardiovasculares, respiratórias e infecciosas.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A primeira parte está correta: há maior risco de complicações perioperatórias devido ao acúmulo de gordura abdominal. No entanto, a segunda parte é falsa: do ponto de vista metabólico, há diferenças significativas em relação a pacientes eutróficos. A obesidade, especialmente a visceral, associa-se a resistência à insulina, dislipidemia, hipertensão e estado inflamatório crônico — todos fatores que aumentam o risco cirúrgico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que há pouca comprovação da relação entre IMC e morbimortalidade perioperatórias. Isso é falso: há forte evidência de que o IMC elevado, especialmente na obesidade grau III, está associado a maior morbimortalidade cirúrgica. O IMC é amplamente utilizado na avaliação pré-operatória justamente por sua capacidade de estratificar risco, embora tenha limitações como medida isolada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que há necessidade de ajuste do IMC por idade e sexo na classificação tradicional, com validação apenas para crianças e adultos jovens. Isso é incorreto: a classificação da OMS é validada para adultos em geral. Existem classificações específicas apenas para idosos (Lipschitz) e para adultos jovens de 18 a 20 anos incompletos (escore Z), mas a classificação tradicional se aplica à faixa adulta sem ajuste por sexo.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reconhece que a associação de fatores de risco — obesidade grau III, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 — oferece significativa chance de complicações perioperatórias, incluindo distúrbios endócrinos, cardiovasculares e imunológicos. Essa é a leitura correta: o risco perioperatório é cumulativo, e a presença de múltiplas comorbidades potencializa as complicações. A obesidade grave cursa com alterações endócrinas (resistência à insulina, disfunção do eixo hipotálamo-hipófise), cardiovasculares (hipertensão, cardiopatia) e imunológicas (inflamação crônica, pior resposta imune).

Gabarito: letra E