Questão de Medicina — Distúrbios Nutricionais — VUNESP 2025
Medicina›Distúrbios Nutricionais
Código
vu115300
Banca
VUNESP
Órgão
SES - SP
Ano
2025
Nível
Superior
Homem de 60 anos, em regime de internação hospitalar há duas semanas por sepse de foco abdominal por diverticulite operada, apresenta fístula entérica de alto débito (> 500 mL/24horas), impossibilitando a alimentação por via entérica. Iniciou nutrição parenteral total (NPT) há 10 dias. Nos últimos dias, iniciou quadro de febre persistente com secreção purulenta ao redor do sítio de inserção do cateter venoso central, bem como icterícia leve e elevação das enzimas hepáticas. Apresenta ainda dificuldade no desmame da ventilação mecânica.Considerando o quadro clínico, assinale a alternativa mais adequada.
AA NPT apresenta baixo risco infeccioso por ser uma solução estéril. A febre possivelmente deve estar relacionada à fistula entérica ou a coleções intra-abdominais.
BCarboidratos em excesso na formulação da NPT podem levar a um aumento do CO₂ e consequente refratariedade ao desmame da ventilação mecânica.
CA translocação bacteriana não é uma hipótese para este caso por ser mais comum em pacientes críticos recebendo nutrição enteral do que naqueles em NPT.
DA toxicidade hepática induzida pela NPT é decorrente da hiperglicemia persistente, sem outros fatores relacionados à formulação.
EFormulações parenterais com alto teor de proteínas não são associadas a complicações clínicas relevantes, devendo ser preferidas em pacientes com grande consumo metabólico.
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GabaritoB — Carboidratos em excesso na formulação da NPT podem levar a um aumento do CO₂ e consequente refratariedade ao desmame da ventilação mecânica.
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Nutrição Parenteral Total (NPT): complicações metabólicas, infecciosas e respiratórias
Gabarito: letra B. O excesso de carboidratos na formulação da NPT aumenta a produção de CO₂ (quociente respiratório elevado), o que pode dificultar o desmame da ventilação mecânica — exatamente o quadro do paciente. As demais alternativas contêm erros conceituais: a NPT tem risco infeccioso relevante (cateter), a translocação bacteriana é mais temida justamente na NPT, a toxicidade hepática envolve múltiplos fatores da formulação (não só hiperglicemia) e o excesso de proteínas também traz complicações.
A nutrição parenteral total (NPT) é a administração intravenosa de todos os nutrientes necessários (glicose, aminoácidos, lipídios, eletrólitos, vitaminas e minerais) quando o trato gastrointestinal não pode ser utilizado ou é insuficiente. No caso, a fístula entérica de alto débito (> 500 mL/24h) é contraindicação absoluta ao uso do TGI, indicando a NPT. Porém, a NPT não é isenta de riscos — pelo contrário, é uma terapia com complicações potencialmente graves que se dividem em três grandes grupos: infecciosas (relacionadas ao cateter), metabólicas (hiperglicemia, dislipidemia, síndrome da realimentação, toxicidade hepática) e mecânicas (pneumotórax, trombose).
O paciente do enunciado apresenta três complicações simultâneas: (1) febre com secreção purulenta no sítio de inserção do cateter — sugere infecção relacionada ao cateter venoso central, complicação infecciosa clássica da NPT; (2) icterícia leve e elevação de enzimas hepáticas — sugere colestase/esteatose hepática induzida pela NPT, complicação metabólica; (3) dificuldade de desmame da ventilação mecânica — que pode estar relacionada ao excesso de carboidratos na fórmula, aumentando a produção de CO₂.
A relação entre carboidratos e ventilação é um conceito central: a oxidação de glicose produz mais CO₂ por molécula de O₂ consumido (quociente respiratório = 1,0) do que a oxidação de lipídios (QR ≈ 0,7). Em pacientes com reserva pulmonar limitada, o excesso de carboidratos pode elevar a PaCO₂ e dificultar o desmame ventilatório. Por isso, em pacientes com dificuldade de desmame, recomenda-se reduzir a carga de carboidratos e aumentar a proporção de lipídios na fórmula da NPT.
A toxicidade hepática da NPT é multifatorial: excesso de calorias totais, excesso de carboidratos (esteatose), excesso de lipídios (colestase), deficiência de colina, falta de estímulo enteral (ausência de colecistocinina) e sepse. A hiperglicemia é apenas um dos fatores, não o único. Já a translocação bacteriana é uma preocupação maior na NPT do que na nutrição enteral, pois a ausência de estímulo enteral leva à atrofia da mucosa intestinal e à quebra da barreira imunológica, facilitando a passagem de bactérias para a circulação.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre as complicações da NPT. A alternativa A tenta minimizar o risco infeccioso da NPT (que é real e relevante, principalmente relacionado ao cateter), enquanto a alternativa C inverte o conceito de translocação bacteriana (mais temida na NPT, não na nutrição enteral). A alternativa D reduz a toxicidade hepática a um único fator (hiperglicemia), quando é multifatorial. A alternativa E ignora as complicações do excesso de proteínas (azotemia). A única que apresenta um mecanismo fisiopatológico correto é a B.
Complicações da NPT: Infecciosas (Infecção relacionada ao cateter, Translocação bacteriana (atrofia da mucosa)); Metabólicas (Hiperglicemia, Toxicidade hepática (multifatorial), Excesso de carboidratos → ↑CO₂ → dificulta desmame, Excesso de proteínas → azotemia); Mecânicas (Pneumotórax, Trombose)
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que a NPT tem baixo risco infeccioso por ser estéril. Erro: a NPT é uma solução estéril, mas o cateter venoso central é uma porta de entrada para infecções — a febre com secreção purulenta no sítio de inserção é sinal clássico de infecção relacionada ao cateter, complicação mais comum e temida da NPT. A fístula entérica e coleções intra-abdominais são hipóteses, mas não excluem a infecção do cateter, que é a mais provável pelo quadro local.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Correta. O excesso de carboidratos na NPT aumenta a produção de CO₂ (quociente respiratório elevado), elevando a PaCO₂ e dificultando o desmame da ventilação mecânica. É um mecanismo fisiopatológico bem estabelecido: a oxidação de glicose gera mais CO₂ que a de lipídios, e em pacientes com reserva pulmonar limitada isso pode ser decisivo. A conduta seria reduzir a carga de carboidratos e aumentar a proporção de lipídios.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a translocação bacteriana não é hipótese por ser mais comum na nutrição enteral. Erro: inverte o conceito. A translocação bacteriana é mais temida na NPT, pois a ausência de estímulo enteral leva à atrofia da mucosa intestinal e à quebra da barreira imunológica, facilitando a passagem de bactérias para a circulação. A nutrição enteral, ao contrário, mantém a integridade da mucosa e reduz esse risco.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que a toxicidade hepática da NPT é decorrente apenas da hiperglicemia persistente. Erro: a toxicidade hepática é multifatorial — excesso de calorias totais, excesso de carboidratos (esteatose), excesso de lipídios (colestase), deficiência de colina, ausência de estímulo enteral e sepse. A hiperglicemia é um dos fatores, mas não o único.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que formulações com alto teor de proteínas não têm complicações relevantes. Erro: o excesso de aminoácidos/proteínas pode causar azotemia (elevação de ureia), sobrecarga renal e acidose metabólica. Em pacientes críticos, a oferta proteica deve ser adequada às necessidades, mas o excesso não é inócuo.
Gabarito: letra B — o excesso de carboidratos na NPT aumenta a produção de CO₂, dificultando o desmame da ventilação mecânica.