Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Cirrose hepática: fisiopatologia e manifestações clínicas

Gabarito: letra D. O comprometimento renal na cirrose (síndrome hepatorrenal) decorre de vasoconstrição renal intensa, que é consequência de vasodilatação esplâncnica e ativação de sistemas vasoconstritores, com participação de citocinas inflamatórias e outros mediadores sobre a microvasculatura renal. As demais alternativas apresentam erros conceituais: na cirrose avançada há vasodilatação esplâncnica (e não vasoconstrição); a encefalopatia hepática envolve múltiplos mecanismos além da amônia; a disfunção imunológica não é descrita como resposta descontrolada a infecção levando a SIRS; e na inflamação sistêmica relacionada à cirrose observa-se aumento da permeabilidade intestinal.

A cirrose hepática é uma condição crônica caracterizada por fibrose difusa e formação de nódulos de regeneração, resultando em perda progressiva da arquitetura e função hepática. As principais causas incluem hepatites virais crônicas (B, C e D), doença hepática alcoólica, esteato-hepatite não alcoólica, doenças autoimunes, doenças metabólicas (hemocromatose, doença de Wilson, deficiência de alfa-1-antitripsina) e doenças vasculares. A fisiopatologia envolve lesão hepatocelular crônica que ativa células estreladas hepáticas, levando à deposição excessiva de colágeno e fibrose, com consequente distorção da arquitetura lobular e desenvolvimento de hipertensão portal.

A hipertensão portal é um dos pilares das complicações da cirrose. O aumento da resistência ao fluxo sanguíneo intra-hepático leva a um estado circulatório hiperdinâmico, caracterizado por vasodilatação arteriolar esplâncnica e sistêmica, mediada principalmente por óxido nítrico. Essa vasodilatação reduz o volume sanguíneo arterial efetivo, ativando mecanismos compensatórios como o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simpático e a vasopressina, que promovem retenção renal de sódio e água. Em casos avançados, essa ativação neuro-humoral intensa leva à vasoconstrição renal, que pode evoluir para a síndrome hepatorrenal, caracterizada por insuficiência renal funcional sem lesão parenquimatosa significativa.

A encefalopatia hepática é uma complicação neuropsiquiátrica da cirrose, cuja fisiopatologia é multifatorial. A amônia é o principal agente implicado, mas não o único: citocinas inflamatórias, espécies reativas de oxigênio, alterações na neurotransmissão e redução do fluxo sanguíneo cerebral também contribuem. A amônia é metabolizada pelos astrócitos em glutamina, e seu acúmulo causa disfunção astroglial, edema e alterações na comunicação glioneuronal. A inflamação sistêmica, frequentemente associada a infecções, potencializa o efeito neurotóxico da amônia.

A disfunção imunológica na cirrose é complexa e envolve tanto imunodeficiência quanto inflamação crônica. Há aumento da permeabilidade intestinal, com translocação bacteriana e de produtos bacterianos para a circulação, o que contribui para um estado inflamatório sistêmico de baixo grau. Essa inflamação crônica pode evoluir para SIRS em resposta a infecções, mas não é descrita como uma "resposta descontrolada a infecção bacteriana" que define a disfunção imunológica da cirrose.

A alternativa D está correta porque descreve com precisão o mecanismo do comprometimento renal na cirrose: a ação de citocinas inflamatórias e outros mediadores sobre a microvasculatura renal, em conjunto com a vasoconstrição renal decorrente da ativação neuro-humoral, é o mecanismo central da síndrome hepatorrenal. Essa é a distinção crucial que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que na cirrose avançada observa-se vasoconstrição esplâncnica. O correto é o oposto: há vasodilatação esplâncnica acentuada, mediada por óxido nítrico e outros vasodilatadores, que é o evento inicial do estado circulatório hiperdinâmico da cirrose. Essa vasodilatação reduz o volume arterial efetivo e ativa os sistemas vasoconstritores, levando à retenção de sódio e água e, em fases avançadas, à vasoconstrição renal (síndrome hepatorrenal). A banca inverte o fenômeno: o que se observa é vasodilatação esplâncnica, não vasoconstrição.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a encefalopatia hepática ocorre pela ação da amônia sobre o SNC, sem participação de outros mediadores inflamatórios. A amônia é o principal agente, mas a fisiopatologia é multifatorial: citocinas inflamatórias, espécies reativas de oxigênio, alterações na neurotransmissão, disfunção astroglial e redução do fluxo sanguíneo cerebral também participam. A inflamação sistêmica, frequentemente associada a infecções, potencializa o efeito neurotóxico da amônia. A alternativa erra ao excluir a participação de outros mediadores.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a disfunção imunológica da cirrose é decorrente de resposta descontrolada a infecção bacteriana, levando à SIRS. A disfunção imunológica na cirrose é complexa e envolve imunodeficiência (diminuição da função de células imunes, deficiência de complemento, disfunção de neutrófilos e macrófagos) e inflamação crônica de baixo grau, associada à translocação bacteriana intestinal. A SIRS pode ocorrer em resposta a infecções, mas não é a definição da disfunção imunológica da cirrose. A alternativa simplifica e distorce o conceito.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Afirma que o comprometimento renal relacionado à cirrose é decorrente da ação de citocinas inflamatórias sobre a microvasculatura renal, entre outros fatores. Isso está correto: na síndrome hepatorrenal, há vasoconstrição renal intensa, que é consequência da vasodilatação esplâncnica e da ativação de sistemas vasoconstritores (SRAA, sistema nervoso simpático, vasopressina), com participação de citocinas inflamatórias e outros mediadores que atuam sobre a microvasculatura renal. A alternativa descreve com precisão o mecanismo fisiopatológico do comprometimento renal na cirrose.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que na inflamação sistêmica relacionada à cirrose não se observa aumento da permeabilidade intestinal. O correto é o oposto: na cirrose há aumento da permeabilidade intestinal, que permite a translocação bacteriana e de produtos bacterianos para a circulação, contribuindo para o estado inflamatório sistêmico. A alternativa inverte o fenômeno.

Gabarito: letra D — a única alternativa que descreve corretamente a fisiopatologia do comprometimento renal na cirrose, com base no mecanismo de vasoconstrição renal mediada por citocinas e outros fatores.