Questão de Medicina — Gastroenterologia — VUNESP 2025

Diarreia inflamatória crônica: retocolite ulcerativa × doença de Crohn

Gabarito: letra A. O quadro descrito — diarreia mucossanguinolenta há 4 semanas, tenesmo, urgência evacuatória, sensação de evacuação incompleta e sangue/muco ao toque retal, sem febre ou perda ponderal — é a apresentação clássica da retocolite ulcerativa idiopática (RCUI), uma doença inflamatória intestinal (DII) que acomete tipicamente o reto e o cólon distal. A duração superior a 30 dias define a diarreia como crônica, afastando as causas infecciosas agudas, e o padrão inflamatório baixo (tenesmo + muco + sangue) direciona o diagnóstico para uma colite distal, sendo a RCUI a mais provável.

A diarreia é um sintoma inespecífico, mas sua caracterização semiológica é a chave do raciocínio diagnóstico. O primeiro passo é classificar o quadro quanto à duração: aguda (≤ 14 dias), persistente (> 14 dias) ou crônica (> 30 dias). No caso, os sintomas evoluem há cerca de 4 semanas (28 dias), o que já o coloca na fronteira entre persistente e crônico, mas a ausência de febre, toxemia e o caráter recidivante típico da DII apontam fortemente para uma etiologia inflamatória crônica, não infecciosa. O segundo passo é distinguir a diarreia alta (do intestino delgado, volumosa, com esteatorreia e má absorção) da baixa (do cólon distal e reto, com evacuações frequentes, de pequeno volume, acompanhadas de tenesmo, urgência e muco/sangue). O paciente apresenta exatamente o padrão de diarreia baixa, com síndrome disentérica — fezes mucossanguinolentas com cólicas — o que restringe o diagnóstico às colites distais.

Dentro das DII, a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são os principais diagnósticos diferenciais. A RCUI é uma doença contínua, que se inicia no reto e se estende proximalmente, acometendo apenas o cólon. Seu quadro típico, quando há envolvimento retal ou retossigmoidiano, é exatamente o descrito: diarreia sanguinolenta leve e intermitente, urgência retal e tenesmo. A doença de Crohn, por outro lado, é transmural e segmentar, podendo acometer qualquer parte do trato digestório, da boca ao ânus. Sua apresentação clássica inclui dor abdominal, perda de peso e diarreia, frequentemente sem sangue, e é marcada por complicações como fístulas, abscessos e doença perianal — achados ausentes no paciente. A ausência de perda ponderal, febre e manifestações perianais, somada ao padrão de diarreia baixa com tenesmo, torna a RCUI o diagnóstico mais provável.

A síndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio funcional, sem inflamação ou ulceração da mucosa, e por isso não cursa com diarreia mucossanguinolenta — o sangramento é um sinal de alarme que a exclui. A gastroenterocolite infecciosa aguda, por sua vez, tem início abrupto, febre, toxemia e resolução em poucos dias, diferente do quadro insidioso de 4 semanas. A giardíase é uma parasitose do intestino delgado que causa diarreia aquosa, volumosa, com esteatorreia e má absorção — padrão de diarreia alta, não mucossanguinolenta. A presença de sangue e muco, tenesmo e o caráter crônico são os elementos que separam a RCUI de todas as outras alternativas.

Guarde a fronteira que decide esta questão: diarreia baixa (tenesmo + muco + sangue) + curso crônico + ausência de sintomas sistêmicos e perianais = retocolite ulcerativa. É exatamente nessa combinação que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A retocolite ulcerativa idiopática é a doença inflamatória intestinal que acomete exclusivamente o cólon, de forma contínua, sempre começando pelo reto. Quando o reto e a região retossigmoidiana estão envolvidos — como sugere o toque retal com sangue e muco —, o paciente apresenta o quadro clássico de diarreia sanguinolenta, urgência evacuatória e tenesmo, com evacuações frequentes e de pequeno volume. A ausência de febre e perda ponderal é compatível com doença de atividade leve a moderada, e a dor abdominal esporádica leve, sem sinais de peritonite, reforça o diagnóstico. A duração de 4 semanas, sem resolução espontânea, afasta a etiologia infecciosa aguda e aponta para a cronicidade da DII.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A síndrome do intestino irritável é um distúrbio funcional, sem inflamação, ulceração ou sangramento da mucosa. O diagnóstico exige dor abdominal recorrente associada à defecação e alteração do hábito intestinal, mas a presença de sangue e muco nas fezes é um sinal de alarme que exclui a SII e obriga a investigação de doença orgânica. Além disso, a SII não causa tenesmo com urgência evacuatória intensa e sangue ao toque retal — esses achados indicam inflamação da mucosa, não disfunção motora ou visceral.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A doença de Crohn pode causar diarreia inflamatória, mas sua apresentação típica inclui dor abdominal, perda de peso e diarreia, frequentemente sem sangue. O envolvimento perianal (fístulas, abscessos, fissuras) e as manifestações extraintestinais (úlceras orais) são fortes indicadores da doença, e estão ausentes no paciente. Além disso, a doença de Crohn é segmentar e transmural, podendo acometer o íleo terminal e o delgado, o que costuma gerar um padrão de diarreia menos disentérico. O quadro descrito — diarreia baixa com tenesmo e sangue, sem sintomas sistêmicos — é muito mais característico da RCUI.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A gastroenterocolite infecciosa aguda tem início abrupto, com febre, toxemia, dor abdominal intensa e diarreia que se resolve em poucos dias (geralmente ≤ 14 dias). O paciente apresenta sintomas há 4 semanas, sem febre, com evolução insidiosa — o que é incompatível com um processo infeccioso agudo não tratado. Embora infecções por bactérias enteroinvasivas (Shigella, Salmonella, Campylobacter) possam causar disenteria, o curso crônico e a ausência de sintomas sistêmicos tornam a etiologia infecciosa aguda improvável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A giardíase é uma parasitose do intestino delgado que causa diarreia aquosa, volumosa e com esteatorreia (diarreia alta), acompanhada de distensão abdominal, flatulência e má absorção. Não causa diarreia mucossanguinolenta, tenesmo ou urgência evacuatória — esses são sintomas de doença do cólon distal e reto. A presença de sangue e muco nas fezes exclui a giardíase como causa isolada do quadro.

Gabarito: letra A