Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Infecção do Trato Urinário em Lactentes: Diagnóstico e Conduta

Gabarito: letra B. O lactente de 10 meses com febre, irritabilidade, leucocitúria intensa, nitrito positivo e urocultura com Escherichia coli >10⁵ UFC/mL tem diagnóstico de pielonefrite aguda, e a conduta adequada é solicitar ultrassonografia de rins e vias urinárias após o tratamento. A febre e a irritabilidade em um lactente sem foco infeccioso evidente, associadas a esses achados urinários, indicam comprometimento do trato urinário superior, e a investigação por imagem é recomendada nesse cenário.

A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns na infância, e sua apresentação clínica varia conforme a idade. Em lactentes, os sintomas são inespecíficos — febre, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos — e a distinção entre cistite (ITU baixa) e pielonefrite aguda (ITU alta) é fundamental, pois a pielonefrite pode levar a cicatrizes renais e complicações a longo prazo, como hipertensão arterial e doença renal crônica. O diagnóstico é baseado na combinação de sintomas, exame qualitativo de urina (EQU) e urocultura, sendo esta o exame definitivo.

No caso apresentado, o lactente tem febre há 48 horas e irritabilidade, sem foco infeccioso evidente. A urina coletada por sondagem vesical mostra leucocitúria intensa e nitrito positivo, e a urocultura confirma o crescimento de Escherichia coli >10⁵ UFC/mL. Esses dados são altamente sugestivos de pielonefrite aguda, pois a febre é o sintoma cardinal da ITU alta em crianças pequenas, e a presença de piúria e nitrito positivo reforça o diagnóstico. A Escherichia coli é o agente etiológico mais comum, responsável por cerca de 80-90% das ITUs na infância.

A conduta diagnóstica e etiológica adequada envolve, além do tratamento antibiótico, a investigação por imagem. A ultrassonografia de rins e vias urinárias é o exame de imagem inicial recomendado após o tratamento, para avaliar a presença de anormalidades estruturais, como hidronefrose, abscessos renais, cálculos ou malformações congênitas. A ultrassonografia não é adequada para identificar cicatrizes renais, mas é útil para detectar alterações que possam predispor a novas infecções. A cintilografia com DMSA é o método de escolha para o diagnóstico de pielonefrite aguda e para a avaliação de cicatrizes renais, mas não é realizada de rotina na fase aguda.

A uretrocistografia miccional (UCM) é indicada para investigar refluxo vesicoureteral (RVU), mas não deve ser realizada de rotina na fase aguda da infecção. A UCM é geralmente indicada após o tratamento, em casos selecionados, como em crianças com hidronefrose na ultrassonografia, ou em casos de ITU febril recorrente. A profilaxia antibiótica não é indicada após o primeiro episódio de ITU, mas sim em casos de RVU de alto grau ou em crianças com infecções recorrentes, conforme avaliação individualizada.

A bacteriúria assintomática é definida como a presença de bactérias na urina sem sintomas urinários, e não é o caso do lactente, que apresenta febre e irritabilidade. O tratamento da bacteriúria assintomática não é recomendado em crianças, exceto em situações específicas, como antes de procedimentos urológicos. A alternativa A está incorreta, pois o lactente tem pielonefrite aguda, e não ITU baixa, e a investigação por imagem é necessária.

A distinção entre ITU baixa e alta é crucial para a conduta. A cistite (ITU baixa) geralmente não causa febre, e o tratamento é ambulatorial com antibióticos orais. A pielonefrite aguda (ITU alta) causa febre, e o tratamento pode ser ambulatorial ou hospitalar, dependendo da idade e da gravidade. Em lactentes menores de 2 meses, a hospitalização é geralmente recomendada. A investigação por imagem é indicada em crianças com pielonefrite aguda, especialmente em menores de 2 anos, para avaliar a presença de anormalidades estruturais.

A banca explora a confusão entre ITU baixa e alta, e entre bacteriúria assintomática e ITU sintomática. O candidato deve estar atento aos sintomas sistêmicos (febre) e aos achados laboratoriais (piúria, nitrito positivo) para diferenciar os quadros. Além disso, a indicação de exames de imagem e de profilaxia antibiótica deve ser baseada em critérios específicos, e não de rotina.

Guarde a fronteira entre pielonefrite aguda e cistite, e entre ITU e bacteriúria assintomática: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Considerar diagnóstico de infecção urinária baixa e tratar ambulatorialmente sem necessidade de investigação por imagem. O lactente apresenta febre, que é um sintoma sistêmico indicativo de pielonefrite aguda (ITU alta), e não de cistite (ITU baixa). A investigação por imagem é recomendada em crianças com pielonefrite aguda, especialmente em menores de 2 anos, para avaliar anormalidades estruturais. A alternativa erra ao classificar o quadro como ITU baixa e ao dispensar a investigação por imagem.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Considerar diagnóstico de pielonefrite aguda e solicitar ultrassonografia de rins e vias urinárias após o tratamento. A febre, a irritabilidade, a leucocitúria intensa, o nitrito positivo e a urocultura com Escherichia coli >10⁵ UFC/mL são altamente sugestivos de pielonefrite aguda. A ultrassonografia de rins e vias urinárias é o exame de imagem inicial recomendado após o tratamento, para avaliar a presença de anormalidades estruturais, como hidronefrose, abscessos renais, cálculos ou malformações congênitas.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diagnosticar bacteriúria assintomática e repetir a urocultura antes de tratar. A bacteriúria assintomática é definida como a presença de bactérias na urina sem sintomas urinários. O lactente apresenta febre e irritabilidade, que são sintomas sistêmicos, portanto não se trata de bacteriúria assintomática. O tratamento não deve ser postergado, e a repetição da urocultura não é necessária para confirmar o diagnóstico, que já está estabelecido.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Solicitar uretrocistografia miccional seriada de rotina na fase aguda para descartar refluxo vesicoureteral. A uretrocistografia miccional (UCM) é indicada para investigar refluxo vesicoureteral (RVU), mas não deve ser realizada de rotina na fase aguda da infecção. A UCM é geralmente indicada após o tratamento, em casos selecionados, como em crianças com hidronefrose na ultrassonografia, ou em casos de ITU febril recorrente. A realização da UCM na fase aguda pode ser desconfortável e não é recomendada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Indicar profilaxia antibiótica após o primeiro episódio até completar 2 anos de idade. A profilaxia antibiótica não é indicada após o primeiro episódio de ITU, mas sim em casos de RVU de alto grau ou em crianças com infecções recorrentes, conforme avaliação individualizada. A profilaxia antibiótica de rotina após o primeiro episódio de ITU não é recomendada, pois pode aumentar o risco de resistência bacteriana e não há evidências de benefício.

Gabarito: letra B