Questão de Medicina — Nefrologia — VUNESP 2025

Síndrome nefrótica na infância: diagnóstico clínico-laboratorial

Gabarito: letra C. O quadro é clássico de síndrome nefrótica: edema periorbitário e de membros inferiores, urina espumosa (proteinúria intensa), relação proteína/creatinina urinária de 4,5 mg/mg (≥ 3,0 = faixa nefrótica), albumina sérica de 1,8 g/dL (< 3,5 g/dL) e colesterol elevado (310 mg/dL) — todos os critérios diagnósticos preenchidos, com creatinina normal e ausência de hematúria e hipertensão, o que afasta as glomerulonefrites.

A síndrome nefrótica é uma síndrome clínica definida pela combinação obrigatória de proteinúria intensa (faixa nefrótica) e hipoalbuminemia, acompanhada, na maioria dos casos, de edema e dislipidemia. Em crianças, a proteinúria nefrótica é definida como excreção urinária de proteínas superior a 50 mg/kg/24h, ou, de forma prática e cada vez mais utilizada, pela relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina igual ou superior a 3,0 mg/mg. A hipoalbuminemia é condição absolutamente necessária — sem ela, não se configura a síndrome. O edema, principal queixa, é inicialmente percebido na região palpebral no período matinal (devido à posição supina noturna) e nos membros inferiores ao longo do dia, exatamente como descrito no caso. A urina espumosa é a tradução clínica da perda anormal de proteínas, e a hiperlipidemia (colesterol total de 310 mg/dL) está presente na maioria dos pacientes nefróticos.

O mecanismo fisiopatológico central é o aumento da permeabilidade do capilar glomerular às macromoléculas, por agressão ao podócito ou por fator circulante, levando à perda proteica maciça na urina. A consequência é a queda da pressão oncótica plasmática (hipoalbuminemia), que desloca líquido do compartimento intravascular para o interstício, gerando edema. A hiperlipidemia decorre do estímulo hepático à síntese de lipoproteínas, como resposta à hipoalbuminemia.

É importante distinguir a síndrome nefrótica da glomerulonefrite aguda (como a pós-estreptocócica) e da nefropatia por IgA: nestas, o quadro é tipicamente nefrítico, com hematúria (frequentemente macroscópica), hipertensão arterial, oligúria e proteinúria geralmente subnefrótica. A ausência de hematúria, a pressão arterial normal e a proteinúria em faixa nefrótica com hipoalbuminemia são os dados que direcionam decisivamente para a síndrome nefrótica. A infecção urinária e a desidratação não cursam com proteinúria nefrótica nem com hipoalbuminemia.

A pegadinha central desta questão é a tentação de confundir proteinúria nefrótica com glomerulonefrite: a banca oferece glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica e nefropatia por IgA como distratores, mas ambas cursam com hematúria e hipertensão, ausentes no caso. O critério que separa as alternativas é exatamente a presença dos quatro pilares da síndrome nefrótica (proteinúria nefrótica + hipoalbuminemia + edema + dislipidemia) versus o padrão nefrítico (hematúria + hipertensão + oligúria).

Alternativa A — ❌ Incorreta

Infecção urinária não explica o quadro. A criança está afebril, sem dor à palpação abdominal e sem disúria. O exame de urina tipo I mostra proteinúria intensa (+++) sem hematúria e sem piúria — não há relato de leucocitúria nem de nitrito positivo. A proteinúria nefrótica (relação proteína/creatinina 4,5) e a hipoalbuminemia (1,8 g/dL) são completamente incompatíveis com infecção urinária não complicada, que não causa perda proteica maciça nem hipoalbuminemia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica (GNAPE) é o distrator mais perigoso. O quadro típico é nefrítico: hematúria (frequentemente macroscópica, urina cor de "coca-cola"), hipertensão arterial, oligúria e edema. No caso, a criança tem pressão arterial normal, sem hematúria (proteinúria +++ sem hemácias) e creatinina normal. Além disso, a proteinúria na GNAPE costuma ser subnefrótica, e a hipoalbuminemia grave (1,8 g/dL) não é esperada. A ausência de relato de infecção prévia (faringoamigdalite ou piodermite estreptocócica) reforça a exclusão.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Todos os critérios diagnósticos de síndrome nefrótica estão presentes: (1) proteinúria nefrótica — relação proteína/creatinina urinária de 4,5 mg/mg (≥ 3,0) e proteinúria +++ no EAS; (2) hipoalbuminemia — albumina sérica de 1,8 g/dL (< 3,5 g/dL); (3) edema — periorbitário e de membros inferiores; (4) dislipidemia — colesterol total de 310 mg/dL. A urina espumosa é a manifestação clínica da proteinúria intensa. A creatinina normal e a ausência de hematúria e hipertensão são compatíveis com síndrome nefrótica pura, sem componente nefrítico. Em crianças pré-púberes, a causa mais comum é a glomerulopatia de lesões mínimas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A nefropatia por IgA (doença de Berger) é uma glomerulonefrite que cursa tipicamente com hematúria macroscópica recorrente, frequentemente associada a infecções de vias aéreas superiores, e pode cursar com hipertensão. No caso, não há hematúria (EAS sem hemácias), a pressão arterial é normal e a proteinúria é de faixa nefrótica com hipoalbuminemia grave — padrão que não é o da nefropatia por IgA, cuja proteinúria costuma ser subnefrótica. A apresentação como síndrome nefrótica franca na ausência de hematúria torna esse diagnóstico improvável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Desidratação causa redução do volume urinário (oligúria), mas não explica a proteinúria intensa (+++), a relação proteína/creatinina de 4,5, a hipoalbuminemia (1,8 g/dL) nem a hipercolesterolemia (310 mg/dL). Na desidratação, o EAS pode mostrar densidade urinária elevada, mas não proteinúria nefrótica. O edema não é característico de desidratação — ao contrário, há perda de líquido e sinais de hipovolemia (mucosas secas, turgor diminuído), ausentes no caso.

Gabarito: letra C