Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Cefaleias na infância: diagnóstico diferencial

Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor em aperto, bilateral, frontotemporal e occipital, de intensidade leve a moderada, sem náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia, desencadeada por estresse e que melhora com repouso — preenche os critérios diagnósticos da cefaleia do tipo tensional episódica, conforme a Classificação Internacional das Cefaleias (ICHD-3). A ausência de sinais de alarme e o exame neurológico normal afastam as causas secundárias, como tumor cerebral e sinusite crônica.

A cefaleia é um dos motivos mais frequentes de consulta médica, e o primeiro passo na abordagem é diferenciar cefaleia primária de secundária. As cefaleias primárias — enxaqueca, cefaleia do tipo tensional e cefaleias trigêmino-autonômicas — são doenças em que a dor não é gerada por uma lesão tecidual, mas por uma disfunção do sistema de modulação sensitiva. Já as secundárias são sintoma de uma patologia subjacente, como infecção, hemorragia ou tumor. Na infância, as cefaleias primárias mais comuns são a do tipo tensional e a migrânea; as secundárias são causas raras, mas são a principal preocupação de médicos e familiares.

A cefaleia do tipo tensional é a mais prevalente na população geral e, na infância, tem prevalência de 20 a 25%. Caracteriza-se por dor de intensidade fraca ou moderada, em aperto ou pressão, bilateral em 90% dos casos, acometendo região frontal e occipital ou o crânio todo. A dor tende a aparecer no final da tarde, após um dia extenuante de trabalho físico ou mental, e frequentemente está relacionada a estresse emocional, cansaço ou posicionamento inadequado do pescoço. Diferentemente da enxaqueca, não há náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia — ou, quando presentes, são leves e em número limitado. As crises podem ser episódicas infrequentes (menos de 1 dia/mês), episódicas frequentes (de 1 a 14 dias/mês) ou crônicas (mais de 14 dias/mês).

Os critérios diagnósticos da cefaleia do tipo tensional episódica, segundo a ICHD-3, exigem pelo menos 10 crises que ocorram em menos de 15 dias/mês por pelo menos três meses, com duração de 30 minutos a 7 dias, e pelo menos duas das seguintes características: localização bilateral, caráter em pressão/aperto (não pulsátil), intensidade fraca ou moderada, e não agravada por atividade física rotineira. Além disso, é obrigatória a ausência de náusea ou vômito, e pode haver fotofobia ou fonofobia, mas apenas uma delas. No caso da menina, todos esses critérios são preenchidos: crises 3 a 4 vezes por semana (episódicas frequentes), dor em aperto bilateral, intensidade leve a moderada, sem náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia, e melhora com repouso.

A enxaqueca, por sua vez, é uma cefaleia primária com características bem distintas. A dor costuma ser pulsátil, unilateral, de intensidade moderada a forte, exacerbada por atividade física, e acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. Na infância, a enxaqueca frequentemente se associa a dor abdominal episódica, enjoo, vertigem e transtornos do sono. Os critérios diagnósticos da enxaqueca sem aura exigem pelo menos cinco crises com duração de 4 a 72 horas, com pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada ou forte, e piora com atividade física; e durante a crise, pelo menos um dos seguintes: náusea e/ou vômito, ou fotofobia e fonofobia. A enxaqueca com aura, além disso, exige sintomas neurológicos reversíveis (visuais, sensoriais, de fala, motores, de tronco ou retinianos) que precedem ou acompanham a dor. Nenhum desses critérios é preenchido pela paciente, que nega náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia, e apresenta dor em aperto, não pulsátil.

A cefaleia secundária a tumor cerebral é uma preocupação legítima, mas o quadro descrito não apresenta sinais de alarme. Os sinais de alarme na história incluem mudança no padrão da crise, cefaleia de forte intensidade e início súbito, infecção concomitante, dor desencadeada por exercício ou atividade sexual, início após os 40 anos e imunossupressão. No exame físico, os achados de risco são alteração do nível de consciência, sinais de toxemia, meningismo, sinais neurológicos focais e fundo de olho alterado, especialmente com papiledema. A paciente tem exame neurológico e oftalmológico normais, não apresenta piora matinal, despertares noturnos ou vômitos — características que poderiam sugerir hipertensão intracraniana. Além disso, a presença de "sinais verdes" — dor recorrente desde a infância, dias livres de dor entre as crises, história familiar de cefaleia com mesmo fenótipo — aponta para alta probabilidade de cefaleia primária.

A sinusite crônica também é um diagnóstico a ser considerado, mas a relação entre sinusite crônica e cefaleia é considerada inconsistente na literatura. A dor pode ocorrer em sinusites agudas ou agudizações de casos crônicos, como parte do quadro infeccioso, mas não é uma causa comum de cefaleia crônica na infância. A paciente não apresenta sintomas nasais, como congestão, secreção purulenta ou dor facial à palpação dos seios da face, o que torna esse diagnóstico improvável.

A pegadinha desta questão está em não confundir a cefaleia do tipo tensional com a enxaqueca. A banca descreve um quadro clássico de cefaleia tensional — dor em aperto, bilateral, sem sintomas associados — e oferece como distratores as duas formas de enxaqueca. O candidato que memoriza apenas que "cefaleia recorrente em criança = enxaqueca" erra a questão. A chave é observar a qualidade da dor (aperto vs. pulsátil), a localização (bilateral vs. unilateral) e a presença ou ausência de sintomas associados (náuseas, vômitos, fotofobia, fonofobia).

Alternativa A — ❌ Incorreta

A enxaqueca com aura exige a presença de sintomas neurológicos reversíveis (aura) que precedem ou acompanham a dor, como sintomas visuais, sensoriais, de fala, motores, de tronco cerebral ou retinianos. A paciente não apresenta nenhum sintoma de aura — não há relato de pontos luminosos, escotomas, parestesias ou alterações de linguagem. Além disso, a dor é em aperto, bilateral, e não pulsátil, e não há náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia, o que contraria os critérios diagnósticos da enxaqueca com aura.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A enxaqueca sem aura exige pelo menos cinco crises com duração de 4 a 72 horas, com pelo menos duas das seguintes características: localização unilateral, caráter pulsátil, intensidade moderada ou forte, e piora com atividade física; e durante a crise, pelo menos um dos seguintes: náusea e/ou vômito, ou fotofobia e fonofobia. A paciente apresenta dor em aperto, bilateral, de intensidade leve a moderada, sem náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia — nenhum dos critérios da enxaqueca sem aura é preenchido. A dor em aperto e bilateral é característica da cefaleia tensional, não da enxaqueca.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A cefaleia do tipo tensional episódica é o diagnóstico mais provável. A paciente apresenta crises 3 a 4 vezes por semana (episódicas frequentes, de 1 a 14 dias/mês), com dor em aperto, bilateral, localizada nas regiões frontotemporal e occipital, de intensidade leve a moderada, que melhora com repouso ou distração. Não há náuseas, vômitos, fotofobia ou fonofobia, e a dor não é agravada por atividade física. Os fatores desencadeantes — dias de provas, conflitos escolares, longos períodos de leitura — são típicos de estresse emocional e mental, que frequentemente precipitam crises tensionais. O exame neurológico e oftalmológico normal e a ausência de sinais de alarme afastam causas secundárias.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cefaleia secundária a tumor cerebral é uma preocupação legítima, mas o quadro descrito não apresenta sinais de alarme. A paciente não tem piora matinal, despertares noturnos, vômitos, papiledema, sinais neurológicos focais ou alteração do nível de consciência. O exame neurológico e oftalmológico é normal, e a dor melhora com repouso e não limita as atividades diárias. A presença de dias livres de dor entre as crises e a relação com estresse emocional são características de cefaleia primária, não de tumor cerebral.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A sinusite crônica é uma causa rara de cefaleia na infância, e a relação entre sinusite crônica e cefaleia é considerada inconsistente na literatura. A dor pode ocorrer em sinusites agudas ou agudizações de casos crônicos, como parte do quadro infeccioso, mas a paciente não apresenta sintomas nasais, como congestão, secreção purulenta, dor facial à palpação dos seios da face ou febre. O quadro descrito é típico de cefaleia primária, não de sinusite.

Gabarito: letra C — cefaleia do tipo tensional episódica.