Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — VUNESP 2025

Bronquiolite viral aguda em lactente

Gabarito: letra C. O quadro clínico — lactente de 7 meses com pródromo viral (tosse, coriza, febre baixa), taquipneia importante (68 irpm), tiragem subcostal, batimento de asa de nariz, sibilos e crepitações difusas, saturação de O₂ de 91% e radiografia com hiperinsuflação e espessamento peribrônquico — é clássico de bronquiolite viral aguda (BVA). A conduta inicial apropriada, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), é internar para suporte com oxigênio umidificado e hidratação adequada, pois a criança apresenta sinais de gravidade (hipoxemia e desconforto respiratório significativo).

A bronquiolite viral aguda é a infecção viral mais comum do trato respiratório inferior em lactentes, sendo o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) o principal agente etiológico. A doença caracteriza-se por inflamação e obstrução das pequenas vias aéreas, levando a um quadro de hiperinsuflação pulmonar, sibilância e crepitações. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história e no exame físico, não havendo necessidade de exames complementares de rotina. A radiografia de tórax, quando solicitada em casos graves, pode mostrar hiperinsuflação, retificação dos hemicúpulas diafragmáticas e, ocasionalmente, áreas de atelectasia — exatamente o que o enunciado descreve.

O manejo da BVA é fundamentalmente de suporte, pois não há tratamento antiviral específico ou medicamento que altere a história natural da doença. A base do tratamento inclui: oxigenoterapia para manter saturação ≥ 90-92%, hidratação adequada (oral ou parenteral, dependendo da tolerância), e suporte nutricional. A internação está indicada quando há sinais de gravidade, como hipoxemia (SpO₂ < 92%), desconforto respiratório moderado a grave (tiragem subcostal, batimento de asa de nariz), dificuldade de alimentação, letargia ou apneia. No caso apresentado, a saturação de 91% e a taquipneia importante com tiragem subcostal justificam plenamente a internação.

É crucial distinguir a bronquiolite da pneumonia bacteriana, pois o tratamento é completamente diferente. Na pneumonia, a taquipneia é o sinal mais sensível e específico, mas a presença de sibilância é um achado que aponta fortemente para bronquiolite ou asma, sendo incomum na pneumonia bacteriana. Além disso, a radiografia da BVA mostra hiperinsuflação e espessamento peribrônquico, sem consolidação — enquanto a pneumonia bacteriana tipicamente apresenta consolidação. O uso de antibióticos na BVA é contraindicado, pois a doença é viral, e o uso indiscriminado contribui para resistência bacteriana. Da mesma forma, corticosteroides sistêmicos não são recomendados na BVA, pois não demonstraram benefício na redução da gravidade ou duração da doença. Broncodilatadores (como salbutamol) podem ser testados, mas não são recomendados de rotina, pois a resposta é frequentemente limitada; a adrenalina nebulizada é reservada para casos específicos, como em lactentes com bronquiolite grave em ambiente de emergência, mas não é a conduta inicial de rotina.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que, apesar de a criança apresentar taquipneia e desconforto respiratório, o diagnóstico é bronquiolite viral, não pneumonia bacteriana. O candidato que se fixa na taquipneia e nos crepitações pode erroneamente optar por antibióticos (alternativas A e E), ou confundir com laringite/crupe e optar por adrenalina (alternativa B). A chave é integrar todos os dados: idade, pródromo viral, sibilância, radiografia sem consolidação e saturação de 91% — tudo aponta para BVA com indicação de internação para suporte.

Guarde o critério decisivo: na bronquiolite viral aguda, o tratamento é suporte (oxigênio + hidratação); antibióticos e corticosteroides não têm papel, e broncodilatadores/adrenalina não são rotina. É exatamente essa fronteira que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Iniciar antibioticoterapia empírica e corticosteroide sistêmico é errado por dois motivos: (1) a bronquiolite é uma infecção viral, portanto antibióticos são ineficazes e contraindicados; (2) corticosteroides sistêmicos não demonstraram benefício na BVA e não são recomendados pelas diretrizes. A banca explora a confusão com pneumonia bacteriana, onde antibióticos seriam indicados, mas a presença de sibilância e a radiografia sem consolidação afastam esse diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Nebulizar com adrenalina e prescrever broncodilatadores de rotina não é a conduta inicial apropriada. A adrenalina nebulizada pode ser considerada em situações específicas de emergência (como bronquiolite grave com desconforto respiratório intenso), mas não é recomendada de rotina. Broncodilatadores (salbutamol) podem ser testados, mas a resposta é frequentemente limitada na BVA, e seu uso rotineiro não é recomendado. A conduta correta é o suporte com oxigênio e hidratação.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Internar para suporte com oxigênio umidificado e hidratação adequada é a conduta correta. A criança apresenta sinais de gravidade: saturação de O₂ de 91% (hipoxemia), taquipneia importante (68 irpm), tiragem subcostal e batimento de asa de nariz. A internação permite oferecer oxigenoterapia para manter SpO₂ ≥ 90-92%, hidratação (oral ou parenteral) e monitorização contínua. Este é o pilar do tratamento da bronquiolite viral aguda, conforme as diretrizes da SBP.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Realizar radiografia de controle e iniciar prednisona oral por 5 dias é incorreto. A radiografia de tórax não é recomendada de rotina na bronquiolite, e repeti-la não é indicado. Além disso, corticosteroides (prednisona) não são recomendados na BVA, pois não há evidência de benefício clínico. A conduta correta é suporte com oxigênio e hidratação.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Prescrever antibiótico e realizar aspiração nasotraqueal frequente é errado. Antibióticos são contraindicados na bronquiolite viral. A aspiração nasotraqueal frequente não é uma conduta de rotina e pode ser traumática e desnecessária; a aspiração de vias aéreas superiores pode ser feita se houver secreção abundante, mas não de forma frequente e agressiva. A conduta correta é o suporte com oxigênio e hidratação.

Gabarito: letra C